S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie – Was ändert sich bei Diagnostik und Therapie?

In der Nomenklatur empfiehlt die aktuelle Leitlinie keine Einteilung mehr in „Etagen“, sondern nur noch die Differenzierung in proximale und distale Thrombosen, wobei die distale Thrombose die Konfluenten der V. poplitea noch inkludiert. Eine gute Beschreibung des proximalen Endes der Thrombose kann in der Verlaufsdokumentation entscheidend sein.

In der Therapie werden die Initial­phase, die Erhaltungstherapie und die Sekundärprophylaxe unterschieden, wobei zunächst der Fokus auf die Verhinderung von Lungenembolien und Thrombusprogression gelegt wird, wohingegen später die Rezidiv-Verhinderung das Therapieziel darstellt. Die empfohlenen Antikoagulanzien finden sich in Tabelle 1.

Tab. 1: Initiale Antikoagulation und Erhaltungstherapie (NMH: niedermolekulares Heparin, UFH: unfraktioniertes Heparin, FDX: Fondaparinux, GFR: Glomeruläre Filtrationsrate, CKD: chronische Niereninsuffizienz)

Die Leitlinie empfiehlt hierbei ein Bevorzugen von DOAKs gegenüber VKA, außer bei Vorliegen von Kontraindikationen (Antiphospholipid-Syndrom, schwere Niereninsuffizienz, Schwangerschaft). Auch bei Adipositas mit BMI >40 weist die Autorengruppe auf die Anwendbarkeit insbesondere von Apixaban und Rivaroxaban hin. Diese DOAKs werden ebenso in der Anwendung bei älteren Patienten >75 Jahren empfohlen. Vorsicht hingegen ist geboten bei Patienten mit Leberinsuffizienz und schwerer Niereninsuffizienz, bei denen zu keiner Anwendung außerhalb der Zulassung  geraten wird.

In der Nachsorge nach Erstdiagnose wird eine klinische Untersuchung sowie eine Überprüfung der Compliance innerhalb von ein bis drei Wochen empfohlen. Nach drei bis sechs Monaten sollte das Rezidivrisiko bestimmt werden, um über die Beendigung bzw. Fortsetzen einer Sekundärprophylaxe zu entscheiden. Bei Absetzen der Antikoagulation wird eine sonographische Dokumentation der Residualthromben betont.

Bei Patienten, bei denen Verdacht auf eine LAE besteht, kann eine Anpassung des D-Dimer-Normwertes anhand der YEARS-Kriterien empfohlen werden. Hierdurch kann die Zahl der notwendigen CT-Angiographien reduziert werden mit gleichbleibender diagnostischer Sicherheit. Bei Patienten ohne klinische TVT-Zeichen, ohne Hämoptysen und klinischen Hinweisen dafür, dass die LAE die wahrscheinlichste Diagnose wäre, kann der D-Dimer-Normwert auf 1.000 µg/l angehoben werden.

In der Behandlung der LAE wird die Möglichkeit der ambulanten Therapie erwähnt, wenn der vereinfachte PESI-Score negativ ist (Tab. 2). Bei Vorhandensein 
eines Faktors steigt die Mortalität innerhalb von 30 Tagen von ca. 1 % auf 11 %.

Tab. 2: Vereinfachter PESI-Score bei Lungenarterienembolie. Bei Vorhandensein eines Faktors steigt die Mortalität innerhalb von 30 Tagen von ca. 1 % auf 11 %.

Für innerklinisch behandelte Patienten sollte die Therapie anhand des innerhospitalen Mortalitätsrisikos angepasst werden. Hierzu werden die erweiterten ESC-Kriterien empfohlen (Tab. 3).

^{a Herzstillstand oder RR <90 mmHg oder RR-Abfall um mehr als 40 mmHg über 15 Minuten ohne Hinweis auf Hypovolämie, Sepsis oder neue Arrhythmie}

Tab. 3: Risikoeinstufung der Lungenarterienembolie. (TTE: transthorakale Echokardiographie, CT-PA: CT-Angiographie der Pulmonalarterien)

Für Patienten mit mittel-niedrigem  Risiko (nur Auffälligkeit bei transthorakaler Echokardiographie/CT-Angiographie der Pulmonalarterien oder erhöhtem Troponin) wird bei klinischer Stabilität und nach rückläufiger Symptomatik eine ambulante Therapie empfohlen. Bei Patienten mit bildmorphologischen und laborchemischen Hinweisen für Rechtsherzbelastung wird eine stationäre Überwachung auf der Intensiv- oder Überwachungsstation für zwei bis drei Tage mit mindestens 24–36 Stunden Kreislaufüberwachung empfohlen. Hierbei sollte die Antikoagulation zunächst parenteral begonnen werden, erst später sollte diese Therapie oralisiert werden.

In diesem Artikel kann nur allgemein über die Diagnostik und Therapie von Thrombose und Lungenarterienembolie berichtet werden. Es lohnt sich jedoch das Studium der ausführlichen Langfassung der Leitlinie, da hierbei auf Patientengruppen in speziellen Situationen (Schwangerschaft, Krebspatienten, Kinder und Jugendliche) sowie an speziellen Lokalisationen (Schulter-Armvenenthrombose, zerebrale Venenthrom­bose, Viszeralvenenthrombose, oberflächliche Venenthrombose) spezifisch eingegangen wird.

Literatur
^{1.    S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. AWMF-Reg.-Nr. 065–002, Stand 2023. register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002}