vasomed 2/24

Indocyaningrün-Lymphographie

Indocyaningrün (ICG) ist ein Farbstoff, der für die Lymphographie genutzt wird, da er im Nahinfrarotbereich fluoresziert und daher in Echtzeit visualisiert werden kann. Hierfür wird das ICG (meist als Natriumsalz) auf 2,5 mg/ml verdünnt und es werden 50–100 µl intradermal bzw. subkutan auf Höhe des ersten oder des vierten Interdigitalraums der oberen oder unteren Extremität appliziert.

05.03.2024

T. Aung, S. Härteis

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ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(2): 60-61

Im Anschluss wird die zu untersuchende Person aufgefordert, die jeweilige Extremität zu bewegen (zur Verteilung des Farbstoffs im Lymphsystem), um dann ca. 1,5 h später eine Lymphographie mittels Nahinfrarotkamera durchführen zu können (3, 9). Diese ermöglicht eine detaillierte Evaluierung des Lymphgefäßsystems durch das Verteilungsmuster des Farbstoffs, was für die Diagnostik von lymphatischen Erkrankungen eine wichtige Rolle spielt (2, 16).

Die Beurteilung des Lymphflusses mittels ICG-Lymphographie hat gegenüber der Lymphszintigraphie mehrere Vorteile. Zum einen ermöglicht sie eine Echtzeit-Darstellung des Lymphflusses, was intraoperativ für die Durchführung einer lymphovenösen Anastomose (LVA) von hoher Relevanz sein kann. Außerdem ist die ICG-Lymphographie deutlich kostengünstiger und emittiert keine radioaktive Strahlung (1).

Einteilung der Lymphödem-Stadien

Die ersten Anwendungen der ICG-Lymphographie zur Diagnostik des Lymphödems der oberen und unteren Extremität erfolgten um 2009 und werden heute in vielen Bereichen der Lymphchirurgie eingesetzt (16, 15). Für die Diagnostik von Lymphödemen, welche im Rahmen diverser Erkrankungen auftreten können, hat sich 2017 eine Klassifikation als S2k-Leitlinie etabliert (13).

Diagnostik und Planung von lymphovenösen Anastomosen

ICG-Lyphmographie zur Planung von LVAs

Beispielsweise kann auf der Basis einer ICG-Lymphographie die Durchführung und Prüfung einer LVA erfolgen. Diese stellt eine Verbindung zwischen dem venösen und dem lymphatischen System her, wodurch es zu einem verbesserten Abfluss der Lymphflüssigkeit über die Venolen und Venen kommt. Diese Technik wurde das erste Mal 1962 eingesetzt und wird heute bei Patienten mit Lymphabflussstörungen der Extremitäten angewandt (8, 14).

ICG-Lymphographie in Kombination mit Ultrahochfrequenz (UHF)-Ultraschall

Bei hochgradigen Störungen des Lymphabflusses kann es aufgrund der diffusen Verteilung des ICG schwierig sein, die Lymphgefäße für die Planung einer LVA zu erkennen. Hier kann seit kurzem durch den UHF-Ultraschall eine Darstellung der Lymphgefäße zur Planung von LVAs ermöglicht werden (Abb. 1) (7). Durch die Kombination von ICG-Lymphographie und UHF-Ultraschall kann die genaue Lokalisierung von funktionellen Lymphgefäßen, passenden Venen für die LVA, Abstand der Gefäße voneinander sowie deren Tiefe bestimmt werden. Außerdem kann durch UHF-Ultraschall eruiert werden, ob sich funktionelle Lymphgefäße aufgrund einer eventuell sklerotischen Gefäßwand überhaupt für eine LVA eignen (5). Ebenso wie die Bildgebung mit ICG-Lymphographie kann auch UHF-Ultraschall von Chirurgen durchgeführt werden, wodurch die Planung der LVA noch genauer wird. Mit der Inkludierung von UHF-Ultraschall in die Diagnostik können LVAs schneller und mit kleineren Schnitten durchgeführt werden (5).

Planung von Lymphknotentransplantationen

Weitere diagnostische Einsatzbereiche der ICG-Lymphographie bei fortgeschrittenen Lymphödem-Stadien schließen den vaskularisierten Lymphknotentransfer mit ein (sogenanntes „Reverse-Mapping“ zur Senkung der Hebemorbidität). Hier kann präoperativ die Lokalisation von pathologischen Lymphknotenstationen detektiert werden, um diese zu resezieren und anschließend eine autologe Transplantation von funktionsfähigen, gesunden Lymphknoten durchzuführen. Dafür erfolgt die Applikation von 0,2–0,5 mg/kg Körpergewicht ICG intravenös, und die Evaluierung der Lymphknotenperfusion kann nach wenigen Sekunden bereits erfolgen. Eine anschließende Prüfung der Funktion erfolgt mittels ICG-Lymphographie ein halbes Jahr später bei Lymphödemen der unteren Extremität (2).

Detektion von Sentinel-Lymphknoten

In der Tumorchirurgie gilt die ICG-Lymphographie als Goldstandard für die Detektion der genauen Lokalisation von Sentinel-Lymphknoten, um anschließend eine Biopsie durchführen zu können. Dies ist von großer Bedeutung vor allem beim Mammakarzinom, aber auch beim Pankreas- oder Kolonkarzinom, da diese oftmals entlang der Lymphgefäße metastasieren (11). Außerdem kann präoperativ das Risiko für ein postoperatives Lymphödem nach einer Tumorresektion (z. B. der oberen Extremität bei Mammakarzinomen) bestimmt werden, um so eine frühzeitige Behandlung einzuleiten (10).

Anwendung in der Tumorchirurgie und Diagnostik von Lymphozelen

Des Weiteren kann die ICG-Lymphographie eingesetzt werden, um eine möglichst vollständige Resektion (R0-Resektion) von Tumoren zu erzielen. Dies ist möglich, da der Lymphabfluss durch die vermehrte Extravasation der pathologischen Tumorgefäße gestört wird und somit das Fluoreszenzsignal von ICG in diesen tumorumgebenden Arealen erhöht ist und eine gezielte Resektion mit tumorfreien Rändern begünstigt (2, 6).

Postoperative Komplikationen nach axillärer Lymphknotenresektion schließen die Lymphozelen (Pseudozysten, mit Lymphe gefüllt) mit ein (Abb. 2). Diese können auch nach Verletzungen entstehen und werden mikrochirurgisch reseziert. Hierfür ist eine präoperative Markierung der Lymphkollektoren mit ICG sinnvoll, um diese Lymphgefäße zu ligieren und die Lymphozele anschließend zu entfernen (4).

Detektion von lymphatischen Malformationen

Lymphatische Malformationen sind meist angeborene, gutartige Veränderungen der Lymphgefäße, die zu einer Proliferation und einer vermehrten Ansammlung der Lymphe führen. Die ICG-Lymphangiographie kann durch eine Darstellung der gesamten Gefäßmalformation eine vollständige Resektion dieser Gefäßmalformation unterstützen, um funktionserhaltend zu operieren. Dabei können sowohl makro- als auch mikrozystische Malformationen mit hoher diagnostischer Sicherheit (Sensitivität und Spezifität) detektiert werden (2, 12).

Wundheilungsstörungen

Bei tiefen, chronischen Wunden liegen oftmals Lymphgefäße frei und stellen Eintrittspforten für Keime dar, die zu Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen führen können. Diese Lymphgefäße können mittels ICG-Lymphographie dargestellt und nach einer Ligation mittels Hauttransplantat gedeckt werden (3).

^{1.   Akita S, Mitsukawa N, Kazama T et al. Comparison of lymphoscintigraphy and indocyanine green lymphography for the diagnosis of extremity lymphoedema. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(6):792-798.}
^{2.   Aung T, Härteis S, Brebant V, Prantl L. Indocyaningrün(ICG)-Lymphografie in der Lymphchirurgie. In: Brauer WJ (ed.). Bildgebung Lymphologie. Springer, Berlin, Heidelberg 2021.}
^{3.   Aung T, Härteis S, Brebant V et al. Einsatz der Indocyaningrün-Lymphographie in der Lymphchirurgie. LymphForsch. 2019;23(1):38-40}
^{4.   Aung T, Wilting J, Felmerer G. Mikrochirurgische Therapie der peripheren Lymphozele. LymphForsch 2012;16:14-19.}
^{5.   Bianchi A, Visconti G, Hayashi A et al. Ultra-High frequency ultrasound imaging of lymphatic channels correlates with their histological features: A step forward in lymphatic surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(9):1622-1629. doi:10.1016/j.bjps.2020.05.053.}
^{6.   Egloff-Juras C, Bezdetnaya L, Dolivet G, Lassalle HP. NIR fluorescence-guided tumor surgery: new strategies for the use of indocyanine green. Int J Nanomedicine. 2019;14:7823-7838.}
^{7.   Hayashi A, Giacalone G, Yamamoto T et al. Ultra High-frequency Ultrasonographic Imaging with 70 MHz Scanner for Visualization of the Lymphatic Vessels. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(1):e2086. doi:10.1097/GOX.0000000000002086.}
^{8.   Jacobson JH 2nd, Suarez EL. Microvascular surgery. Dis Chest. 1962;41:220-224.}
^{9.   Klingelhoefer E, Schiltz D, Ranieri M et al. Video Tutorial for Indocyanine Green Lymphography in Lymphatic Surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020;8(1):e2609.}
^{10.   Liu M, Liu S, Zhao Q et al. Using the Indocyanine Green (ICG) Lymphography to Screen Breast Cancer Patients at High Risk for Lymphedema. Diagnostics. 2022;12(4):983.}
^{11.   Papathemelis T, Jablonski E, Scharl A et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Patients by Means of Indocyanine Green Using the Karl Storz VITOM® Fluorescence Camera. Biomed Res Int. 2018;2018:6251468.}
^{12.   Shirota C, Hinoki A, Takahashi M et al. New Navigation Surgery for Resection of Lymphatic Malformations Using Indocyanine Green Fluorescence Imaging. Am J Case Rep. 2017;18:529-531.}
^{13.   S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme. 2017, AWMF Reg.Nr. 058-001.}
^{14.   Yamamoto T, Yamamoto N, Azuma S et al. Near-infrared illumination system-integrated microscope for supermicrosurgical lymphaticovenular anastomosis. Microsurgery. 2014;34(1):23-27.}
^{15.   Yamamoto T, Yamamoto N, Doi K et al. Indocyanine green-enhanced lymphography for upper extremity lymphedema: a novel severity staging system using dermal backflow patterns. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):941-947.}
^{16.   Yamamoto T, Narushima M, Doi K et al. Characteristic indocyanine green lymphography findings in lower extremity lymphedema: the generation of a novel lymphedema severity staging system using dermal backflow patterns. Plast Reconstr Surg. 2011;127(5):1979-1986.}

Autoren
T. Aung^1,3, S. Härteis²
1 Universität Regensburg, Fakultät für Biologie und vorklinische Medizin, Arbeitsgruppe Translationale Sarkomforschung und Lymph-(Angiogenese)
Universität Regensburg, Fakultät für Biologie und vorklinische Medizin, Professur für Molekulare und Zelluläre Anatomie
3 Technische Hochschule Deggendorf, Fakultät für Angewandte Gesundheitswissenschaften

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Thiha Aung
Universität Regensburg
Fakultät für Biologie und vorklinische Medizin
Universitätsstr. 31, 93053 Regensburg
Thiha.Aung(at)ur.de

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Silke Härteis
Universität Regensburg
Fakultät für Biologie und vorklinische Medizin
Universitätsstr. 31, 93053 Regensburg
silke.haerteis(at)ur.de

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Indocyaningrün-Lymphographie

Einteilung der Lymphödem-Stadien

Diagnostik und Planung von lymphovenösen Anastomosen

ICG-Lyphmographie zur Planung von LVAs

ICG-Lymphographie in Kombination mit Ultrahochfrequenz (UHF)-­Ultraschall

Planung von Lymphknotentransplantationen

Detektion von Sentinel-Lymphknoten

Anwendung in der Tumorchirurgie und Diagnostik von Lymphozelen

Detektion von lymphatischen Malformationen

Wundheilungsstörungen

Literatur

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