Therapie des Crossenrezidives

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(1): 26-30

Risikofaktoren und Ursachen der Rezidivvarikose

Neben Grunderkrankungen mit einhergehender Bindegewebsschwäche und der Adipositas permagna sind bei Frauen multiple Schwangerschaften und Veränderungen der Beckenvenen als Risikofaktor anzusehen (4) (Tab. 1). 

Tab. 1: Risikofaktoren für eine Rezidivvarikose.

Die Ursachen für die Entstehung einer Rezidivvarikose sind abhängig von den angewendeten Verfahren zur Varikosebehandlung (Tab. 2). Prinzipiell zu unterscheiden sind technische und taktische Ursachen, residueller Reflux nach Therapie sowie eine natürliche Progression der Grunderkrankung (8).

Tab. 2: Verfahrensabhängige Ursachen für die Entstehung einer Rezidivvarikose.

In der konventionellen Chirurgie ist die korrekte Durchführung der Crossektomie von entscheidender Bedeutung.  Rezidive entstehen durch inkomplette Crossektomien (mediale/laterale Crossektomie), ausschließliche Saphenaligatur, belassene Crossenstümpfe (lange Stümpfe), Neovaskularisation oder eine persistierende Refluxquelle nach der Operation (nicht erkanntes Pelvic Congestion Syndrome). 

Bei den thermischen Katheterverfahren (Laser, Radiofrequenz) kommt es zu Rezidiven durch fehlenden oder inkompletten Verschluss der behandelten Vena saphena magna oder Vena saphena parva, durch Rekanalisationen sowie durch persistierende Refluxquellen und durch fehlenden Verschluss erkrankter akzessorischer Venen. Ein erhaltener Crossenstumpf (Magnastumpf/Parva­stumpf) als Rezidivursache wird kontrovers diskutiert. Die Neovaskularisation als Rezidivursache ist nicht relevant. Eine Progression der Grunderkrankung kann auftreten.

Bei den nicht-thermischen Verfahren (Schaumsklerotherapie, mechanochemische Therapie (MOCA), Venenkleber) entstehen Rezidive ebenfalls durch fehlenden oder inkompletten Verschluss der behandelten VSM oder VSP, durch Rekanalisationen, auch durch persistierende Refluxquellen und durch fehlenden Verschluss erkrankter akzessorischer Venen. Ein erhaltener Crossenstumpf (Magnastumpf/Parvastumpf) als Rezidivursache wird kontrovers diskutiert. Die Neovaskularisation als Rezidivursache ist nicht relevant. Eine Progression der Grunderkrankung kann auftreten. Valide Daten für Rezidive der nicht-thermischen Verfahren MOCA und Venenkleber sind nicht verfügbar.  

Vermeidung von Crossenrezidiven

Zur Vermeidung eines Rezidivs ist eine fundierte Auseinandersetzung mit der Grunderkrankung erforderlich. Die Strategien zur Rezidivvermeidung müssen dem  Behandler bekannt sein, der Behandler garantiert eine Umsetzung der Strategien.  

Konventionelle Varizenchirurgie

Strategien zur Rezidivvermeidung nach konventioneller Therapie (Crossektomie) beinhalten die Verwendung von nicht-resorbierbarem Nahtmaterial an der Crosse, Verschluss des freiliegenden Crossenstumpf-Endothels (z. B. Koagulation, Übernähung des Stumpfes, Implantation einer Barriere aus Kunststoff) und Verschluss des Hiatus saphenus sowie sämtliche Maßnahmen zur Vermeidung von Neovaskularisationen. Die akzessorischen Venen (Vena accessoria anterior und Vena accessoria posterior) sollen langstreckig entfernt werden (6, 7). 

Thermische endovenöse Verfahren

Die thermischen Verfahren zielen auf einen Verschluss der zu behandelnden Venen ab. Es müssen ausreichende Energie-/Hitzemengen Verwendung finden zum nachhaltigen Verschluss der Vene. Dazu sind gerade bei der Lasertherapie diverse Generatoren (1.470 nm, 1.940 nm) und Therapiekatheter (Radialfaser) erhältlich, die abhängig vom Venendurchmesser über Einstellung von Watt und Joule eine optimale Energie zum Verschluss der Vene nutzen. Lasertherapie und Radiofrequenztherapie müssen nach Protokoll durchgeführt werden. Stümpfe bzw. Blindsäcke sollen bei dem Verschluss der Stamm­venen vermieden werden. Therapierelevante akzessorische Venen sind einzeitig  zu therapieren. Eine Neovaskularisation als Ursache der Rezidiventstehung ist nach Anwendung thermischer Katheterverfahren nicht ursächlich. Der Fokus liegt auf der Vermeidung von Rekanalisationen und varikösem Umbau von Kollateralen (9). 

Nicht-thermische Verfahren

Die nicht-thermischen Verfahren (Schaumsklerotherapie, MOCA, Venenkleber) zielen ebenfalls auf den Verschluss der zu behandelnden Venen ab. Rezidive entstehen hauptsächlich durch Rekanalisationen und varikösem Umbau von Kollateralen.   

Hier gilt es für die Schaumverödung, optimal therapierbare Venendurchmesser der Stammvenen zu identifizieren, die Lokalisation für die Anwendung in der Vene (Punktionsorte) zu planen sowie Konzentration und Zubereitung des Sklerosierungsagens abzustimmen. Wiederholte Mehrfachpunktionen im Venenverlauf verbessern den nachhaltigen Verschluss. Auch eine Vermeidung von Stümpfen bzw. Blindsäcken und die einzeitige Therapie akzessorischer Venen und Kollateralen ist zu planen (10).                                                                                      

Analog sollte das MOCA-Verfahren angewendet werden mit abgestimmter Konzentration und Zubereitung des Sklerosierungsagens. Ein Abstand zur Mündung der Vena saphena magna in die Vena femoralis muss wegen der intimadestruierenden Katheterspitze eingehalten werden. Die Verwendung von Venenkleber folgt dem Prinzip, optimal therapierbare Venendurchmesser zu identifizieren, um die Vena saphena magna und die Vena saphena parva langstreckig zu verschließen.  Ziel ist ein sicherer Verschluss der proximalen Stammvene – was durchaus bis zur Mündung ohne Stumpf möglich ist – mit simultaner Therapie relevanter akzessorischer Venen.      

 

Tab. 3: Strategien zur Vermeidung von Crossenrezidiven.

Rezidivtherapie

Die korrekte Indikationsstellung steht am Anfang der erfolgreichen Therapie des Rezidivs. Grundlage ist eine professionelle Ultraschalldiagnostik. Unter Berücksichtigung, dass die Komplikationsrate prinzipiell bei Rezidiveingriffen erhöht ist (5), sollten sämtliche zur Verfügung stehenden therapeutischen Optionen in Betracht gezogen werden. Neben der konventionellen chirurgischen Therapie, der Recrossektomie, lassen sich Crossenrezidive mittels Lasertherapie, Venenkleber und Sklerotherapie beseitigen. Die Wahl eines Verfahrens hängt vom Wunsch und von der Konstitution des Patienten ab, von der Konfiguration des Rezidivs sowie von der Menge der vorausgegangenen Therapien (Re-Rezi­dive). Ebenso sollten die Erfolgsaussichten, die generelle Invasivität und nicht zuletzt die Fertigkeiten und Erfahrungen des Behandlers in Betracht gezogen werden. 

Bei der Recrossektomie ist ein umfangreiches Komplikationsspektrum bekannt. Neben Schäden an Lymphgefäßen und -knoten, Entstehung von Lymphcysten (bis 10 %) und inguinalen Wundheilungsstörungen (2–10 %), hämatombedingten Mikro­zirkulationsstörungen und Verletzungen des tiefen Venensystems kann eine Arbeitsunfähigkeit bei Hospitalisierung durch stationäre Therapie von Komplikationen (Vakuumtherapie (VAC)) möglich werden. Der Eingriff erfolgt zudem in Narkose.

Die Schaumsklerosierung ist wegen der geringen Invasivität eine Alternativtherapie, gerade bei problematischen Befundkonstellationen. Nach präziser Ultra­schalldiagnostik können Rezidive und Re-Rezidive, massive peri- und infrainguinale Venenkonvolute, Patienten mit Adipositas permagna und auch mit hohem Alter ohne Narkose therapiert werden. Ein überschaubares Spektrum an Kontraindikationen sowie ein kleines Komplikationsspektrum (allergische Reaktionen <0,01 %, Hautschäden <0,01 %, thromboembolische Ereignisse <1 %, Skotome, Migräne <1 % sowie Thrombophlebitis bei exzessiver Therapie 4,7 %) zeichnet die Schaumsklerotherapie aus. Unterschiedliche Konzentrationen des Agens Polidocanol stehen zur Verfügung, vornehmlich werden die höheren Konzentrationen (2 %, 3 %) für die Therapie der Crossenrezidive empfohlen. Therapiewiederholungen sind erforderlich, die Patientenzufriedenheit ist hoch.