Leitlinie zur Differentialdiagnose akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel
Häufig stellen sich Patienten in Kliniken und Praxen mit Rötungen im Bereich der Unterschenkel vor. Die Differentialdiagnose ist hier oft herausfordernd für Ärztinnen und Ärzte aller Fachdisziplinen. Oft wird in diesem Fall ein „Erysipel“ (fehl-)diagnostiziert und die Patienten mit Antibiotika (über-)therapiert oder sogar ins Krankenhaus eingewiesen (1).
Aus Daten des britischen Gesundheitssystems ließ sich entnehmen, dass bei 31 % der Patienten in der Notaufnahme, bei denen ein Erysipel der Beine diagnostiziert wurde, eine Fehldiagnose vorlag (2). In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass von den 635 Patienten, die mit einem Erysipel der Beine eingewiesen wurden, 210 Patienten 44 andere Diagnosen aufwiesen, z. B. Ekzeme (118 Pat.), Lymphödeme (14 Pat.) oder Lipodermatosklerose (9 Pat.) (3).
Die S1-Leitlinie „Differentialdiagnose akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel“ (4) zielt deshalb darauf ab, Kriterien und prozedurale Vorgehensweisen für das klinische Bild eines roten Beines zu definieren. Dies soll dabei helfen, eine für die Indikation angemessene Diagnostik und zielgerichtete Therapie durchzuführen, um insbesondere einen nicht indizierten Antibiotikaeinsatz oder unnötige Klinikeinweisungen zu vermeiden.
Diagnosefindung steht im Mittelpunkt
Die Leitlinie ist die erste zum Thema „Differentialdiagnose akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel“ im deutschsprachigen Raum. Sie konzentriert sich anhand von Diagnosepfaden und Algorithmen auf die Diagnosefindung. Dafür fokussiert sie auf klinische Parameter wie Effloreszenz, Verteilung, Form und Topographie, Palpation, Anamnese und Verlauf, lokale Symptome und Allgemeinsymptome. Ausschließlich für den Pfad „weiterführende“ Diagnose sind weitere Hilfsmittel notwendig. Für die Therapie der unterschiedlichen Differentialdiagnosen wird auf die entsprechenden Leitlinien verwiesen.
Zur Erstellung der Leitlinie suchte eine interdisziplinäre, dermatologisch geprägte Gruppe von sieben Expertinnen und Experten 84 Diagnosen aus und ordnete diese den oben genannten klinischen Parametern zu. So konnten sieben Algorithmen für Differentialdiagnosen akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel erarbeitet werden, die Ärztinnen und Ärzten Entscheidungshilfen bieten.
Sieben Algorithmen für Differentialdiagnosen
Die sieben Algorithmen für Differentialdiagnosen in der Leitlinie befassen sich mit dem Erysipel, der Stauungsdermatitis, der hyperergen Ictusreaktion, der tiefen und oberflächlichen Beinvenenthrombose, der Gicht, dem chronischen allergischen Kontaktekzem und dem akuten toxischen/allergischen Kontaktekzem. Die Algorithmen gliedern sich in Anamnese, klinische Untersuchung und Diagnostik auf. Im Anhang befindet sich noch eine ausführliche Tabelle mit einer Übersicht über zahlreiche mögliche Differentialdiagnosen akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel (Tab. 1).
Tab. 1a: Auszug der Tabelle mit einer Übersicht überzahlreicher möglicher Differentialdiagnosen akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel. Sie befindet sich im Anhang der Leitlinie (4).
Effloreszenz
Verteilung
Form und Topographie
Palpation
Anamnese und Verlauf
Erysipel
flächiges makulöses glänzendes Erythem, insbesondere bei Lymphödemen auch Bullae, Hämorrhagie, Nekrosen möglich
einseitig, bei Lymphödemen manchmal beidseitig
scharf begrenzt, „zungenförmige Ausläufer“
überwärmt
akutes Auftreten, schnelle Größenzunahme, meist kleine Eintrittspforte meist wenige Zentimeter vom Erythem entfernt
bläulich-rote, nicht schuppende „Plaques“, iuxtaartikuläre oder peritibiale Knoten
einseitig
unscharf begrenzt
ödematös und/oder hart induriert, teils mit schmerzhaften kutanen/subkutanen Knoten
chronischer Verlauf
Tab. 1b: Auszug der Tabelle mit einer Übersicht überzahlreicher möglicher Differentialdiagnosen akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel. Sie befindet sich im Anhang der Leitlinie (4).
lokale Symptome (Schmerz/Juckreiz/Ödem)
Allgemeinsymptome (Fieber)
Sonstiges
weiterführende Diagnostik
Erysipel
Schmerz, Überwärmung
Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen; bei Lymphödemen mit ausgprägter Fibrosklerose, allerdings selten
Rezidiverysipele insbesondere bei Lymphödemen mit ausgprägter Fibrosklerose; manchmal regionale Lymphknotenschwellung
hochauflösende Duplexsonographie zur Darstellung reicher pulsierender Vaskularisierung, auch zur raschen quantitiven Beurteilung im Verlauf, laborchemisch
Die Leitlinie wurde 2021 erstellt von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) (Federführung), der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (DGfW), dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD), der AG Phlebologie in der Dermatologie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e.V. (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Lymphologie e.V. (DGL) und der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe e.V. (DKG) in der DDG.
Literatur 1. Patel M, Lee SI, Thomas KS, Kai J. The red leg dilemma: a scoping review of the challenges of diagnosing lower-limb cellulitis. Br J Dermatol. 2019;180:993-1000. 2. Weng QY, Raff AB, Cohen JM, et al. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cellulitis. JAMA Dermatol. 2017;153:141-46. 3. Levell NJ, Wingfield CG, Garioch JJ. Severe lower limb cellulitis is best diagnosed by dermatologists and managed with shared care between primary and secondary care. Br J Dermatol. 2011;164:1326-8. 4. S1-Leitlinie Differentialdiagnose akuter und chronischer Rötungen im Bereich der Unterschenkel (013-100), 2021. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-100
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