Cyanoacrylattherapie der Perforanteninsuffizienz

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(2): 52-53

Häufig spielen jedoch andere anatomische Strukturen wie insuffiziente Perforansvenen oder komplexe Rezidive in der Leiste oder in der Kniekehle eine wesentliche Rolle für die Entstehung der CVI. Die Ausschaltung dieser Strukturen ist meist technisch wesentlich anspruchsvoller als die der Stammvenen. Endovenöse ultraschallgestützte Verfahren sind auch hier prinzipiell zur Vermeidung von Gewebeschäden und Wundheilungsstörungen, aber auch wegen der besseren anatomischen Übersicht vorzuziehen. Da die verfügbaren Systeme alle für die Behandlung der Stammvenen konzipiert – und zugelassen – sind, wird ihre Anwendung bei Perforanten und anderen kurzstreckigen, nicht gerade verlaufenden Strukturen in den Gebrauchsanweisungen nicht beschrieben. 

Die Behandlung von insuffizienten Perforanten ist indiziert, wenn sie den oberen Insuffizienzpunkt einer klinisch relevanten Varikose darstellen (5, Empf. 76). Die aktuellen Leitlinien sind zurückhaltend, wenn es sich um eine Perforansinsuffizienz handelt, die im Zusammenhang mit einem postthrombotischen Syndrom oder einer primären Leitveneninsuffizienz zu trophischen Störungen führt (5, Empf. 99). Das American Venous Forum (4) äußert sich hier eindeutig: „Pathologische Perforansvenen (= Reflux >500 ms, Durchmesser >3,5 mm), die sich direkt unter oder in unmittelbarer Nachbarschaft eines aktiven oder abgeheilten Ulkus oder eines trophisch gefährdeten Hautareals befinden, sollen behandelt werden.“
Die Behandlungsverfahren bei pathologischen Perforansvenen sind zahlreich (Tab. 1). Das Behandlungsziel – der dauerhafte Verschluss des Perforators ohne Schädigung anderer Strukturen – ist der Maßstab für die Beurteilung der verschiedenen Verfahren. Ein zweiter Blick sollte dann auch der Wirtschaftlichkeit der Verfahren gelten, da die Vergütung v. a. in der Gesetzlichen Krankenkasse ohne Behandlung einer Stammvene a priori unter der Kostendeckung liegt. 

Tab. 1: Übersicht über die Verfahren zur Behandlung von Perforanten (SEPS: Subfasziale endoskopische Perforator-Venenchirurgie, RFA: Radiofrequenzablation, EVLA: endovenöse Laserablation, UGFS: ultraschallgestützte Schaumsklerotherapie, TLA: Tumeszenz-Lokalanästhesie).

Tab. 2: Mit Cyanoacrylat behandelte pathologische Perforantes.

Die für die Behandlung der Stammvarikose bereits gut dokumentierte und evidenzbasierte Cyanoacrylat (CA)-Embolisation (3) dürfte auf jeden Fall auch zu den möglichen Behandlungskonzepten zählen. Bei Durchsicht der Literatur finden sich nur einige wenige Berichte über ihre Anwendung bei Perforansvenen (1, 2, 6). Die Studien sind einarmig, nicht randomisiert und gehen nur über relativ kurze Beobachtungszeiträume. Wir haben bei unseren Patienten, die seit 2013 mittels CA behandelt wurden (202 Patienten, 264 Strombahnen), zehn Fälle ausgewertet, bei denen zusätzlich oder ausschließlich eine pathologische Perforansvene verschlossen wurde. Die Ergebnisse zeigt Tabelle 2. Der Verschluss einer Perforansvene gelingt grundsätzlich gut mit CA (Abb. 1). Da das Standardinstrumentarium (Kathetersystem und Dosierpistole) bei der Behandlung isolierter Perforantes nicht einsetzbar ist, muss hier improvisiert und atypisch vorgegangen werden. Das für die Applikation des CA an der Grenze zum tiefen Venensystem wichtige Prinzip der Mündungskompression mit dem Schallkopf ist häufig nicht anwendbar. Die Hersteller zeigen kein erkennbares Interesse, für diese Anwendung Applikationssysteme zu entwickeln. Dies macht die Applikation weiterhin technisch schwierig und bisweilen unwirtschaftlich, da für eine isolierte Perforans ein normales KIT geöffnet werden muss.