Das gemischte venös/arterielle Ulcus cruris – wie therapieren?

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(2): 44-45

Bei Menschen unter 60 Jahren tritt sie lediglich in 2,5 % der Fälle auf, im Alter zwischen 60 und 69 Jahren bei 8,3 % und bei Menschen von 70 Jahren und älter bei 18,8 % (2). Etwa 16 % der Patienten mit einem Ulcus cruris venosum haben gleichzeitig eine pAVK (3).

Als Standardtherapie des venösen Ulcus cruris gilt die Kompressionstherapie (4). In der aktuellen Leitlinie „Medizinische Kompressionstherapie der Extremitäten“ (4) wird die fortgeschrittene pAVK als Kontraindikation für die medizinische Kompressionstherapie aufgeführt. Dabei ist als „fortgeschrittene“ pAVK ein Zustand mit einem Knöchel-Arm-Index (ABI) <0,5 bzw. einem Knöchelarteriendruck <60 mmHg bzw. einem Zehendruck <30 mmHg definiert.

Betrachtet man nun Ulzerationen am Unterschenkel mit einem ABI unter 0,5 bzw. einem Knöchelarteriendruck unter 60 mmHg, so befinden sich derartige Ulzerationen häufig nicht am medialen Unterschenkel, sondern am Fuß, am lateralen Unterschenkel oder an der Tibia, somit in „untypischen“ Lokalisationen für eine chronische venöse Insuffizienz (CVI) (5). Damit kann bereits das klinische Bild bzw. die Lokalisation einer Ulzeration an der unteren Extremität auf eine kritische Ischämie hinweisen.

Auswirkung der Kompression bei pAVK

Wie wirkt sich nun eine Kompression bei pAVK-Patienten mit einer moderaten pAVK (ABI zwischen 0,5 und 0,8) aus?

Die Perfusion am Großzeh (gemessen als Laser-Doppler-Flux) fällt erst ab einem Kompressionsdruck von 41 mmHg und mehr ab, bei geringeren Kompressionsdrücken bis zu 40 mmHg ist kein signifikanter Abfall des Laser-Doppler-Fluxsignals bei pAVK-Patienten nachweisbar (6). Interessanterweise steigt der Zehendruck und der transkutane Sauerstoffpartialdruck unter Kompression bei pAVK-Patienten sogar an (6). Dies ist wahrscheinlich auf das Absinken des Drucks der Beinvenen durch die Entleerung der Venen durch die Kompression bedingt, wodurch sich der arteriövenöse Druckradient erhöht, der arterielle Einstrom ansteigt und letztlich auch die Scherkräfte als Stimulus der Angioneogenese zunehmen (7), sodass es unter intermittierender pneumatischer Kompression (IPK) sogar zu einer Verbesserung des ABI und der Gehstrecke kommen kann. Nicht nur unter Kompressionsbandagen und unter IPK, sondern auch unter speziellen Kompressionsstrümpfen steigt bei Patienten mit CVI und gleichzeitiger pAVK der Großzehenarteriendruck. Dies konnte beispielsweise durch einen Kompressionsstrumpf der Klasse I mit hoher Stiffness gezeigt werden (8).

Wie unterscheiden sich nun rein venöse Ulzerationen von gemischt arteriovenösen Ulzerationen bezüglich ihrer Abheilung? Beim Ulcus cruris mixtum mit einem ABI >0,5 kommt es zu einer moderaten Verzögerung der Abheilung (9, 10). Eine deutlichere Heilungsverzögerung entsteht hingegen bei Patienten mit einem Ulcus cruris mixtum mit einem ABI unter 0,5 (9). Zu berücksichtigen ist, dass Patienten mit einem Ulcus cruris mixtum auch bei einem ABI >0,5 stärkere und länger bestehende Schmerzen als Patienten mit rein venösen Ulzerationen haben, wobei sich die Schmerzmaxima in beiden Gruppen nicht unterscheiden. Der Schmerz ist bei beiden Gruppen unter Kompressionstherapie rückläufig, eine Schmerzfreiheit wird jedoch bei Patienten mit Ulcus cruris mixtum im Median erst nach acht Wochen erreicht, bei Patienten mit venösem Ulkus bereits nach vier Wochen (10).

 

Empfehlungen

Welche Empfehlungen gelten nun für die Therapie des arteriovenösen Ulkus?

Zu beachten ist die Kontraindikation einer Kompressionstherapie bei einem ABI unter 0,5 bzw. einem Knöchelarterien­druck unter 60 mmHg (4, 11). Daraus ergibt sich nun ein je nach ABI bzw. je nach Knöchelarteriendruck modifiziertes Vorgehen. Bei einem ABI über 0,5 und einem Knöchelarteriendruck über 60 mmHg sollte beim Ulcus cruris mixtum primär mit einer modifizierten Kompression in Kombination mit einer interventionellen Therapie einer superfiziellen venösen Insuffizienz behandelt werden. Nur bei einer ausbleibenden Heilung ist eine invasive Therapie der arteriellen Erkrankung in Betracht zu ziehen.

Beim ABI unter 0,5, einem Knöchelarteriendruck unter 60 mmHg bzw. einem Zehenarteriendruck <30 mmHg ist eine invasive Therapie der arteriellen Erkrankung in Betracht zu ziehen. Als Alternative einer alleinigen Therapie der arteriellen Erkrankung kommt auch eine kombinierte invasive arterielle und superfizielle venöse Therapie in Betracht (12–14).

Was heißt modifizierte Kompression? Als modifizierte Kompression wurden unterschiedliche Systeme benutzt. Ghauri et al. verwendeten Kompressionsbandagen mit einem Anpressdruck von 30  mmHg als reduzierte Kompression im Vergleich zu einer regulären Kompression von 40 mmHg Anpressdruck (9). Mosti et al. nahmen als modifizierte Kompression Kompressionsbandagen, die primär einen Anpressdruck von 40 mmHg aufwiesen im Vergleich zu einer regulären Kompression von primär 60 mmHg, wobei es bereits innerhalb kurzer Zeit zu einem Abfall der Kompressionsdrücke um 20 bis 30 % kam (10). Für diese modifizierte Kompression stehen spezielle Produkte zur Verfügung (häufig als „Lite“-Variante bezeichnet), z. B. bei Ladwig et al. 2014 (15). Auch spezielle Ulkus-Kompressionsstrumpfsysteme mit unterschiedlichen Anpressdrücken sind serienmäßig zu erhalten.

Fazit

Die Therapie des Ulcus cruris mixtum erfolgt differenziert je nach Knöchelarteriendruck bzw. Knöchel-Arm-Index. Bei einem ABI über 0,85 kann eine normale Kompressionstherapie durchgeführt werden, bei einem ABI zwischen 0,5 und 0,85 eine modifizierte Kompression mit leicht reduzierten Kompressionsdrücken. Lediglich bei einem ABI unter 0,5 ist eine Kompressionstherapie häufig erst nach einer invasiven Therapie der arteriellen Erkrankung möglich.

Der Beitrag beruht auf einem Vortrag bei den 29. Bonner Venentagen am 31.3.-1.4.2023.