Die neue ESVS-Leitlinie zur chronischen venösen Erkrankung – Empfehlungen zum Ulcus cruris

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(2): 46-47

In Anbetracht der zunehmenden Überalterung der Gesellschaft wird die Prävalenz und damit die Bedeutung dieser Erkrankung in den kommenden Jahrzehnten weiter zunehmen. Eine wesentliche Herausforderung des UCV liegt in der hohen Chronizität, wobei die Rezidivrate nach drei Monaten bei bis zu 70 % liegt (2 3). In Anbetracht dessen wurde dem UCV in der neuen Leitlinie der European Society for Vascular Surgery (ESVS) vom Februar 2022 (4) erstmals ein eigenes Kapitel zugeteilt, welches im Detail den diagnostischen und therapeutischen Pfad vorgibt.

Die Basistherapie jeder Behandlung eines UCV stellt die Kompressionstherapie dar. Zahlreiche Studien konnten den positiven Einfluss der Kompressionstherapie auf die Abheilung des UCV demonstrieren (5). Idealerweise sollten beim UCV unelastische Kompressionsverbände mit einem Anpressdruck von mindestens 40 mmHg verwendet werden. Alternativ können bei kleinen Ulzerationen auch Zweikomponenten-Strumpfsysteme zur Anwendung kommen (4). 

Neben der Kompressionstherapie sollte im Rahmen der Ulkus-Therapie auch eine kausale Behandlung der pathologischen ambulatorischen Hypertension verfolgt werden. Der Vorteil einer raschen und definitiven Sanierung einer superfiziellen Veneninsuffizienz konnte durch die EVRA (Early Venous Reflux Ablation)-Studie (6) eindrucksvoll gezeigt werden. Denn im Gegensatz zu früheren randomisierten Studien (7–8) konnte die EVRA-Studie in der Gruppe der früh behandelten Ulzera nicht nur eine geringere Rezidivrate, sondern erstmals auch eine schnellere Abheilung der UCV zeigen (6). Auf Basis dieser Arbeit empfiehlt die ESVS-Leitlinie, dass Patienten mit UCV einer raschen endovenösen ablativen Therapie zugeführt werden, um die Abheilung zu beschleunigen und die Rezidivrate zu senken (Abb. 1). 

Besonders interessant erscheint hierbei, dass bei der EVRA-Studie verschiedene endovenöse Therapiemodalitäten herangezogen wurden, weshalb in den Leitlinien auch keine weitere Konkretisierung hinsichtlich der zu verwendenden Therapiemodalität erfolgt. Dies steht im Gegensatz zu den Empfehlungen der gleichen Leitlinie zur Stammvarikose der Vena saphena magna ohne UCV, bei der die thermalen ablativen Behandlungsmethoden als erste Wahl (Klasse-1A-Empfehlung) eingestuft werden. Zukünftige Studien werden hier die relative Bedeutung der wachsenden Zahl an verschiedenen endovenösen Therapiemodalitäten klären müssen, wobei hier neuere Studien auch die Bedeutung nicht-thermischer, nicht-tumeszenz-basierter Verfahren bei UCV-Patienten aufzeigen (9). 

Ergänzend zur Therapie der Stammvarikose findet sich in der neuen Leitlinie aber erstmals auch die Empfehlung, dass die ultraschallgezielte Schaumverödungsbehandlung des subulzerösen Venenplexus Teil einer jeden Behandlungsstrategie bei UCV-Patienten sein sollte (4). Dies geht wohl nicht zuletzt auch auf die wachsenden Erkenntnisse über die Bedeutung der mikro­zirkulatorischen kutanen Veränderungen im Rahmen der Ulkus-Entstehung zurück. Im Zusammenspiel der verschiedenen Therapiemodalitäten sollte gewissermaßen eine maximale Abkoppelung des Ulkus-Milieus von der ambulatorisch-venösen Hypertension erzielt werden. Am Ende findet sich erstmals auch eine Empfehlung, dass bei Patienten mit UCV und nachgewiesener iliakaler Ausflussobstruktion eine endovenöse Rekanalisierung in Erwägung gezogen werden soll (4), auch wenn sich diese Empfehlung bislang noch nicht auf randomisiert-kontrollierte Daten stützen kann. 

Der Beitrag beruht auf einem Vortrag bei den 29. Bonner Venentagen am 31.3.-1.4.2023.