Fallstricke bei der Antikoagulation von Thrombosen in Sinus, Arm-, Viszeral-, Haut- und Tarsalvenen

Von viszeralen Thrombosen betroffen sind Mesenterial-, Portal- und Lebervenen (= Budd-Chiari-Syndrom). Es besteht eine hohe Korrelation mit einer Leberzirrhose sowie mit myeloproliferativen Neoplasien (MPN). Häufig ist eine Korrelation mit einer JAK2-V617F-Mutation gegeben (80–87 %). Die Klinik variiert von „stumm“ bis zu stärksten Bauchschmerzen. Eine rasche Diagnostik mit Sonographie, in der Regel aber direkt Computertomographie, ist überlebenswichtig. Bei portaler Hypertension ist zusätzlich eine Gastroskopie erforderlich. Die Prognose ist häufig ernst. Therapeutisch sind spezifische Behandlungen wie zytoreduktive Therapie bei MPN, endovaskuläre oder ösophagale Interventionen sowie die Antikoagulation wichtig. Meistens wird initial Heparin verabreicht, v. a. bei instabiler Situation und/oder hoher Blutungsgefahr. In stabilem Zustand sind durchaus DOAK gegenüber VKA zu bevorzugen, wenngleich die Datenlage noch gering sowie optimale Dosis und Therapiedauer noch unklar sind. Häufige Re-Evaluationen, z. B. in dreimonatigen Abständen, sind erforderlich, um Blutungs- vs. Thromboserisiko gegeneinander abzuwägen. Getriggerte Thrombosen werden drei bis sechs Monate antikoaguliert, bei nicht getriggerten Thrombosen bzw. starken fortbestehenden Risikofaktoren sowie auch beim Budd-Chiari-Syndrom ist eine lange, ggf. lebenslange, Antikoagulation zu erwägen (Abb. 2) (4).

Oberflächliche Venenthrombose

Oberflächliche Venenthrombosen sind häufig und meistens harmlos. Sie gehören zum Krankheitsbild einer schweren Varikose dazu und kommen im Rahmen von Interventionen wie endoluminalen Obliterationen oder Sklerosierungen vor sowie auch unabhängig davon. Seltener, dann aber häufig Indikator einer relevanten Grundkrankheit wie Malignom oder Infektionskrankheit, sind oberflächliche Thrombosen in gesunden Venen. Es wird empfohlen, eine gleichzeitige tiefe Venenthrombose sonographisch auszuschließen. Eine Antikoagulation ist erforderlich, wenn der thrombotische Strang länger als 5 cm ist. In einer randomisierten Studie erprobt ist für diese Situation Fondaparinux 2,5 mg/Tag  s.c. für 45 Tage (5). NMH kann alternativ erwogen werden, z. B. in einer halbtherapeutischen Dosis. Eine längere Behandlungsdauer, z. B. drei Monate, kommt bei hohem Risikoprofil in Betracht. Dazu gehören ältere Männer (>65 Jahre), vorbestehende Grundkrankheiten wie vorangegangene thrombo-embolische Ereignisse, Malignome, Autoimmunkrankheiten sowie der Befall nicht-variköser Venen. Die Erkenntnis dazu stammt aus einer Studie, in der 10 mg Rivaroxaban/Tag oral verabreicht wurde (6). Bei Annäherung von weniger als 3 cm an eine Crosse sollte therapeutisch analog zur tiefen Venenthrombose antikoaguliert werden. 

Tarsalvenenthrombose 

Tarsalvenenthrombosen werden mit einer gewissen Latenz von neun (1–21) Tagen diagnostiziert, wenn überhaupt (7). Sie betreffen vor allem die laterale Venengruppe, weisen relativ oft eine Mitbeteiligung von tiefen Beinvenen und oberflächlichen Venen (je 30 %) auf und rezidivieren häufig. Die Diagnosestellung erfolgt sonographisch. Therapeutisch gelingt eine rasche Rückbildung von Symptomen und Ausdehnung mit NMH oder Fondaparinux in therapeutischer Dosis für vier bis sechs Wochen, bei gleichzeitiger Beinvenenthrombose für drei Monate. Aus Praktikabilitätsgründen können auch DOAK eingesetzt werden.

Der Beitrag beruht auf einem Vortrag bei den 29. Bonner Venentagen am 31.3.-1.4.2023.