Aneurysma einer persistierenden A. ischiadica als Ursache einer kompletten Unterschenkelischämie

Schlüsselwörter: persistierende A. ischiadica, Aneurysma, Unterschenkelischämie, Aneurysma-Ausschaltung, Revaskularisation der Unterschenkel- und Fußarterien

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(5): 201-203

Anatomisch entspricht die A. ischiadica einer Verlängerung der A. glutea inferior und begleitet den N. ischiadicus ab dem Foramen ischiadicum bis zum Knie, wo sie in die Unterschenkelarterien mündet und zu den muskelversorgenden Arterien gehört. Als Ast der Umbilikalarterie versorgt die A. ischiadica während der Embryo­nalentwicklung die untere Extremität mit Blut. Während sich die A. femoralis superficialis (AFS) entwickelt, bildet sich die A. ischiadica nomalerweise im dritten Schwangerschaftsmonat zurück (2, 3). Bei Störungen der Ausbildung der Femoralarterie persistiert die A. ischiadica. Die Gründe für die fehlende Rückbildung in Kombination mit einer inkompletten Entwicklung bzw. Abwesenheit der Femoralgefäße sind bislang unklar. Eine persistierende A. ischiadica ist gewöhnlich dilatiert und weist einen gewundenen Gefäßverlauf auf (4). 

Pathophysiologisch wird zwischen fünf Formen der persistierenden A. ischiadica unterschieden. Von diesen haben Pillet und Kollegen vier beschrieben (5, 6); Gauffre et al. haben eine fünfte Form hinzugefügt (7) (Tab. 1). Eine simplifizierte Einteilung unternahmen Bower und Kollegen (8). In Abhängigkeit der Blutversorgung der unteren Extremitäten wird unterschieden zwischen einem kompletten Typ der A. ischiadica (Hauptversorger bei gleichzeitig hypoplastischer AFS) und einem inkompletten Typ, bei dem die AFS das Hauptgefäß darstellt und die A. ischiadica hypoplastisch angelegt ist.

Die A. ischiadica bildet später die Arteria comitans nervi ischiadici und begleitet den Nervus ischiadicus meistens bis in den distalen Oberschenkelbereich und gilt daher als seine Begleitarterie. In sehr seltenen Fällen persistiert dieses Gefäß und die A. femoralis superficialis bildet sich nicht oder lediglich unvollständig aus. Eine persistierende A. ischiadica kann im Verlauf zu diversen Komplikationen wie Ausbildung von Aneurysmata und/oder zur akuten und chronischen Extremitätenischämie führen (9).

Tab. 1: Formen der persistierenden A. ischiadica.

Anamnese und Diagnostik

Wir präsentieren den Fall eines 65-jährigen männlichen Patienten (Diabetiker Typ 2, aktuell nicht entgleist, kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterieller Hypertonus und Nikotinabusus), keine Ischämie der unteren Extremitäten. In der Vorgeschichte keine vorherigen Operationen. Der Patient wurde mit zunehmenden, starken, rechtsseitigen Fußschmerzen stationär aufgenommen. Vor einer Woche befand sich der Patient mit der gleichen Beschwerdesymptomatik in stationärer Behandlung in einem anderen Krankenhaus. Dort wurde ein persistierendes Aneurysma der A. ischiadica rechts (Durchmesser 36,5 mm, Gesamtlänge 39  mm, proximaler Hals 6,5 mm, distaler Hals 6,8 mm) im Glutealbereich diagnostiziert mit Perfundierung der A. ischiadica bis zur A. femoralis superficialis (Abb. 1–6). In der CT-Angiographie zeigte sich eine periphere Embolisation in den Tibial- und Plantararterien (Abb. 7).  Es erfolgte eine konservative Therapie mit dem DOAK Apixaban 5 mg 1–0–1. Unter DOAK-Therapie verbesserten sich die Beschwerden und der Patient konnte nach fünf Tagen aus der stationären Behandlung entlassen werden.   

Klinische Untersuchung bei Aufnahme:  Die 6 P nach Pratt:  Pain (Schmerz): ja. Paleness bzw. Pallor (Blässe): ja. Pulse­lessness (Pulslosigkeit): ja. Paresthesia (Sensibilitätsstörung): ja. Paralysis (Lähmung): nein. Prostration (Schock): nein. Messung des Ankle-Brachial-Index (ABI) links 1,1; rechts 0,0 nicht messbar. 

Labordiagnostik: CK-Wert 228 U/l marginal erhöht, keine Infektkonstellation, Retentionswerte im Normbereich. 

Duplexsonographisch fand sich eine Gefäßversorgung im Unterschenkel durch die A. tibialis anterior und die A. tibialis posterior, Abbruch der A. fiburalis im proximalen Unterschenkel. Die Aa. tibialis anterior und posterior waren bis zum distalen Drittel des Unterschenkels durchgängig, danach beide verschlossen. Die präoperative transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung (tcPO2) ergab: Fuß rechts 20 mmHg, links 60 mmHg 

Therapie und Verlauf 

Anhand von klinischer Untersuchung, Labordiagnostik, Duplexsonographie sowie CT-Angiographie wurde ein Therapiekonzept mit Aneurysma-Ausschaltung und Revaskularisation der Unterschenkel- und Fußarterien als Interventionseingriff vorgenommen. Präoperativ erhielt der Patient eine Vollheparinisierung. Das Apixaban wurde pausiert.

Operation in Allgemeinanästhesie in Crossover-Technik. Schleusen: 4F 10 cm, 8F Fortress® 45 cm, 4F 90 cm. Katheter: UF4 65 cm, 4F MPA1 100 cm, 4F MPA1 125 cm. Drähte: Terumo® angled 300 cm, Terumo® Halfstiff 300 cm, Command® ES 0,014 x 300 cm, Starterdraht 175 cm. Ballons:  CoyoteTM 4 x 100 x 150 mm und 3,5 x 100 x 150 mm. Stents: Gore® Viabahn® VBX 8F 8 x 79 mm. Nahtverschluss-System ProGlide® 6F 2 mm.

Aneurysma-Ausschaltung durch Implantation eines gecoverten Stentgraft Gore® Viabahn® 8 x 79 mm und Angioplastie der Tibialarterien (Ballons: CoyoteTM 3,5 x 100 x 150 mm). Intraoperative Gabe von Prostavasin® (10 μg intraarteriell) und Heparin (5.000 IE intravenös) (Abb. 6–11).