Klassifikation und Therapie der endothermalen hitzeinduzierten Thrombose

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(5): 208-214

Einleitung

Die primäre Varikose und ihre Folgeerscheinungen der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) weisen eine globale Prävalenz von ca. 40 % bei Erwachsenen auf (26). Für die Behandlung der kausal häufig relevanten Stammveneninsuffi­zienz von V. saphena magna (VSM) und  V. saphena parva (VSP) stehen – in Deutschland als gleichwertig betrachtet – operative (Crossektomie und Stripping) und interventionell-ablative (thermische und nicht-thermische) Therapieverfahren zur Verfügung (23). 

Die endovenös thermischen Ablationsverfahren (EVTA) umfassen als etablierte Techniken die endovenöse Laserablation (EVLA) und die Radiofrequenzablation (RFA). Nach einer Entwicklung über mittlerweile 20 Jahre gelten Laser mit modifiziertem Lichtleiter (Radialfaser) und Wellenlängen ≥1.470 nm sowie Radiofrequenzsonden mit segmentaler Wärmeabgabe als derzeitiger Standard (5, 23). Diese haben sich als effektive und sichere Methoden insbesondere für die Behandlung der symptomatischen Stammveneninsuffizienz erwiesen und werden global zunehmend als Alternativen zur konventionellen Varizenchirurgie eingesetzt (18, 38). 

Bei den o. g. Standardverfahren von EVLA und RFA wird eine thermisch induzierte Koagulationsnekrose der Gefäßwand und über die Mechanismen der Proteindenaturierung und Kollagenschrumpfung mit Thrombosierung des verbleibenden Lumens eine Obliteration des zu behandelnden oberflächlichen Venensegments erzielt (36). Die endothermale hitzeinduzierte Thrombose (EHIT) ist eine potenzielle Komplikation der EVTA-Verfahren, wurde erstmals von Kabnick et al. 2006 beschrieben und wird als eine Ausbreitung der Thrombose vom proximalen Endpunkt der thermisch abladierten oberflächlichen Vene in die angrenzende tiefe Vene definiert (13). Hierbei bezieht sich der Begriff EHIT auf eine spezifische postprozedurale Entität, die sich von der tiefen Venenthrombose   (TVT) in Bezug auf Pathophysiologie, klinisches Verhalten und das sonographische Erscheinungsbild unterscheidet und deren Beschreibung und Behandlungsstrategien zunehmend an Bedeutung gewinnen. Dies zeigt sich u. a. daran, dass 2019 erstmals in der deutschen S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Varikose, wie auch 2021 durch das American Venous Forum (AVF) und die US-amerikanische Gesellschaft für Gefäßchirurgie (SVS) Leitlinien­empfehlungen zur Klassifikation und Behandlung der EHIT ausgesprochen wurden (14, 23). EHIT präsentieren sich in den meisten Fällen innerhalb der ersten 72 Stunden nach der thermischen Ablation als asymptomatisches Erscheinungsbild im Ultraschall, das eine Tendenz zur spontanen Regression zeigt, jedoch im Einzelfall auch Ausgangspunkt für die Entwicklung einer relevanten thromboembolischen Komplikation sein kann (Abb. 1) (20). In der aktuellen Literatur werden Empfehlungen zur Behandlung der verschiedenen EHIT-Stadien ausgesprochen, die zwischen „watchful waiting“ und therapeutischer Antikoagulation variieren.

Ziel dieses CME-Artikels ist es, Kenntnisse zu Definition, Klassifikation, Häufigkeit, Risikofaktoren, Prävention und Therapie der EHIT zu vermitteln.
 

Definition/Nomenklatur

Durch EVTA-Verfahren induzierte Thrombosen im Mündungssegment der behandelten Vene wurden mit deren Einführung in das therapeutische Spektrum der Stammveneninsuffizienz bereits Mitte der 2000er Jahre beobachtet (11, 21), erstmals jedoch 2006 von Kabnick als spezifische Komplikation nach endothermaler Ablation als EHIT benannt (13). Die EHIT ist somit ein postablatives Ereignis, das durch die Extension eines Thrombus aus der behandelten Stammvene in das Lumen der benachbarten tiefen Vene gekennzeichnet ist. Typischerweise tritt eine EHIT innerhalb von 72 Stunden nach der Behandlung auf, kann sich aber noch bis zu vier Wochen nach erfolgter EVTA entwickeln (19, 31). Am häufigsten findet sich eine EHIT im Bereich der saphenofemoralen bzw. -poplitealen Junktionszone, wird aber auch nach Ablation von Perforansvenen beobachtet (1).

Neben dem Terminus EHIT wurden und werden weitere Begriffe für das Auftreten einer postinterventionellen Thrombuspropagation verwendet. So ist PASTE (post ablation superficial thrombus extension) ein Terminus, der im ETAV-Consensus-Meeting 2012, das sich mit der Qualitätssicherung der EVTA-Verfahren beschäftigte, favorisiert wurde (24). Die Bezeichnung „Postablation thrombus extension“ (PATE) wurde später von Schäffer et al. anstelle von PASTE vorgeschlagen mit dem Hintergrund, dass ähnliche Erscheinungsformen auch nach nicht-thermischen Verfahren auftreten und es sich um Thrombusausbreitungen bis in das tiefe Venensystem handelt. Das Adjektiv „superficial“ ist demnach nicht korrekt und könnte verharmlosend wirken (32). Die Begrifflichkeiten EFIT (endovenous foam-induced thrombosis) und EGIT (endovenous glue-induced thrombosis) werden zur Beschreibung der Thrombusausbreitung infolge einer Schaumsklerosierung beziehungsweise Cyanoacrylat-Verklebung verwendet (4, 16). Für die nicht-thermischen Ablationsverfahren liegt derzeit international keine einheitliche und erschöpfende Definition und Klassifikation vor, da z. B. Ereignisse nach mechanochemischer Ablation bislang terminologisch nicht berücksichtigt wurden. Im internationalen Sprachgebrauch hat sich hingegen der Terminus EHIT als Komplikation nach thermischer Ablation durchgesetzt (14).

Klassifikation

Im zeitlichen Ablauf wurden Klassifikationen der EHIT von Kabnick, Lawrence und  Harlander-Locke vorgelegt (8, 13, 17). Diese basieren auf dem sonographischen postablationalen Befund und beschreiben die proximale Verschlussebene und ggf. den Grad der Thrombusausbreitung in das tiefe Venensystem. Unterschiede liegen einerseits in der betroffenen Region: Während die Kabnick-Klassifikation anatomisch allgemeingültig ist (Tab. 1), bezieht sich die Lawrence-Klassifikation auf Ereignisse in der saphenofemoralen Junktion (SFJ), also nach Ablation der VSM (Tab. 2), und die Harlander-Locke-Klassifikation auf Ereignisse in der saphenopoplitealen Junktion (SPJ), also nach Ablation der VSP (Tab. 3). Die Lawrence-Klassifikation berücksichtigt unterschiedliche superfizielle Verschluss­ebenen in Bezug auf die V. epigastrica 
superficialis, weist allerdings bei den höheren Leveln Unschärfen in den Definitionen auf. Ob die Differenzierung der Verschlusstypen/Klassen I bis III nach Lawrence eine prognostische Bedeutung hat, ist unklar und wird in der harmonisierten EHIT-Klassifikation von AVF-SVS für den wissenschaftlichen Gebrauch als optional angesehen (14). Die Zusammenführung der drei früheren Klassifizierungsschemata in die AVF-EHIT-Klassifikation zeigt Tabelle 4. Dabei ist es wichtig, zur Kenntnis zu nehmen, dass bei EHIT Klasse I noch keine Thombusaszen­sion bis in das tiefe Venensystem vorliegt und dies der o. g. Definition einer EHIT widerspricht. Eine EHIT im engeren Sinne meint somit die Klassen II–IV (Abb. 2).

In der deutschen S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Varikose wird Bezug auf die bereits erwähnte PATE-Klassifikation genommen, die sich nur in einem Punkt von der AVF-EHIT-Klassifikation unterscheidet, indem die Ausdehnung des Thrombus wenige Millimeter in die tiefe Vene hinein mit Einengung des Lumens bis zu 25 % als zusätzliche Klasse aufgenommen wurde (Tab. 5) (23, 32). Die PATE-Klassifikation ist zudem die einzige Klassifikation, die global für alle anatomischen Regionen und alle interventionellen Behandlungsformen – thermisch und nicht-thermisch – eingesetzt werden kann. Sie ist nur international bislang nicht bekannt (PubMed Recherche 08.06.2023).

Häufigkeit

Die Inzidenz von thromboembolischen Ereignissen nach EVTA liegt der Deutschen Leitlinie zufolge zwischen 0 und 3 %, basierend auf den Daten einzelner prospektiver Studien (23). In einer umfangreichen Meta-Analyse von 52 Studien mit 16.398 endothermisch behandelten Patienten wird über eine Inzidenz von TVT von 1,7 % (95 % Konfidenzintervall (KI): 0,9–2,7 %) berichtet. Diese beinhaltet EHIT-Klassen II–IV nach Kabnick (Tab. 1) mit 1,4 % (95 % KI: 0,8–2,3 %) und TVT, die nicht als EHIT klassifiziert wurden, mit 0,3 % (10).

Um langfristig möglichst effektive Therapieresultate zu erzielen, wird in jüngster Zeit das Erreichen einer „Laser-Crossektomie“ nach EVLA der VSM unter Verwendung von Radialfasern propagiert (28, 35). Dabei wird das proximale Ende des Lichtleiters in unmittelbarer Nähe zur SFJ positioniert und nicht wie bislang empfohlen mit einem Abstand von 1–2 cm zur Junktionsebene (39). Das Therapieziel ist somit ein bündiger Verschluss zur tiefen Vene hin, also entsprechend einer EHIT Klasse I. Durch die Nähe zum tiefen Venensystem könnte das Auftreten einer EHIT > Klasse I bei dieser Strategie häufiger auftreten. In einer retrospektiven Studie mit 127 „Laser-Crossektomien“ wurde über zwei EHIT (jeweils ein Ereignis Klasse II und III nach Kabnick) berichtet, entsprechend einer Inzidenz von 1,6 % (35). In einer weiteren monozentrischen randomisierten Studie wurden 71 Patienten mittels „Laser-Crossektomie“ behandelt, während in der zweiten Gruppe (n=75) der Abstand zur SFJ 2 cm betrug. Nur in Gruppe 1 wurde eine EHIT 
Klasse II nach Kabnick beobachtet (1,4 %) (28). Insofern geben diese präliminären Daten bei allerdings sehr limitierten Fallzahlen zunächst keinen Hinweis auf ein erhöhtes EHIT-Risiko nach „Laser-Crossektomie“.

Diagnostik

Die Diagnosesicherung und Klassifizierung der EHIT basiert auf der B-Bild-Sonographie, ggf. unter Zuhilfenahme des Farbdopplers (Duplex). In den Empfehlungen der AVF/SVS wird ausgeführt, dass die 
erste Nachuntersuchung an den Therapiezentren überlicherweise innerhalb der ersten drei Tage und die zweite Duplex-Kontrolle ein bis zwei Wochen nach EVTA erfolgt (14). Die Diagnose wird durch Darstellung der Thrombusausbreitung im Übergang von der thermisch abladierten oberflächlichen Vene in die benachbarte tiefe Vene gestellt (Abb. 1). Das sonographische Erscheinungsbild der EHIT unterscheidet sich von dem einer akuten TVT, indem sich die Thrombusformation der EHIT eher mit echoreichen Anteilen präsentiert (7). Vermessungen sollten so vorgenommen werden, dass Verlaufskontrollen möglich sind und die Rückbildung der EHIT objektiv bestimmt werden kann, z. B. indem die Thrombusbreite im 90°-Winkel zur Ebene der SFJ bzw. saphenopoplitealen Junktion (SPJ) gemessen wird. In Bezug zum Durchmesser der tiefen Vene kann so eine korrekte Klassifikation vorgenommen werden.