vasomed 5/23

Rezidive nach endothermischer Ablation: Muster und Risikofaktoren

Auch bei technisch korrekt durchgeführten Eingriffen tauchen je nach Studie bei einem nicht unerheblichen Teil der Patientinnen und Patienten Rezidive auf. Dabei gibt es nur wenige Studien, die sich mit der genauen Einteilung der Rezidive, insbesondere nach endoluminaler Therapie, beschäftigen (1–4). In diesem Artikel sollen sonographische und klinische Rezidivmuster beschrieben sowie Risikofaktoren für die Entstehung von Rezidiven erläutert werden.

24.08.2023

M. Zollmann et al.

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Abb. 1: Prozentuale Verteilung von Rezidiven nach endothermischer Ablation (VSM: V. saphena magna; VSAP: V. saphena accessoria posterior; VSAA: V. saphena accessoria anterior; SFM: saphenofem. Mündung).
© M. Zollmann et al./vasomed

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(5): 170-171

Grundlage dieser Publikation ist eine Studie, welche sich mit klinischen und duplexsonographischen Drei-Jahres-Nachuntersuchungen nach endoluminaler Therapie bei 534 Beinen im Bereich der saphenofemoralen Mündung (SFM) zwischen Oktober 2013 und Januar 2015 befasst (5).

Anatomische Klassifikation der Rezidivmuster

Eine Einteilung der Rezidive nach anatomischen Gesichtspunkten ist sinnvoll. Hier unterscheiden wir drei Gruppen:

Rezidive im Bereich der saphenofemoralen Region. Hier geht es primär um eine Rekanalisation der behandelten Vene, es können aber auch nicht behandelte Venen mit Bezug zur saphenofemoralen Mündung refluxiv werden (z. B. Vena saphena accessoria anterior oder posterior, Vena saphena magna) oder es bilden sich lokale Neovaskulate.
Crossenferne Rezidive wie distale Teilrekanalisationen sowie Perforansinsuffizienzen oder Neovaskulate mit Bezug zur behandelten Vene.
Neu aufgetretene Varizen unabhängig von der behandelten Region: Distale nicht behandelte Bereiche der Vena saphena magna (VSM) werden refluxiv, eine neue Insuffizienz der Vena saphena parva (VSP) am operierten Bein oder ein insuffizienter Seitenast ohne Bezug zur behandelten Vene sowie bisher nicht diagnostizierte Varizen am anderen Bein.

Als größte Gruppe der Rezidive zeigten sich bei oben genannter Klassifikation in der zu Grunde liegenden Studie die Neovaskulate mit 57,7 % in Bezug auf alle Rezidive (Abb. 1). Die Hälfte dieser Neovaskulate waren kleiner als 3 cm, insbesondere wurden die Refluxe in Lymphknotenvenen nur durch hochauflösende Ultraschallsonden detektiert. Ob diese Minirefluxe überhaupt eine Relevanz bekommen, wird sich erst in der laufenden Zehn-Jahres-Nachuntersuchung herausstellen.

Eine Rekanalisation der behandelten Vene im Bereich der saphenofemoralen Mündung ergab sich in nur 8,9 % der Rezidive (3 % komplette Rekanalisation).

Interessant war, dass die Vena saphena accessoria anterior (VSAA), die bei einem Drittel der Patienten mitbehandelt wurde, in 7,4 % der Fälle neu refluxiv war. Nimmt man nur die Gruppe der nicht behandelten VSAA, waren es sogar 15 %. Umgedreht gab es bei den prophylaktisch behandelten VSAA keine Insuffizienzen. Eine ähnliche Tendenz zeigt die derzeit laufende multizentrische Synchronosstudie (6), was die Empfehlung der prophylaktischen Mitbehandlung der VSAA nahelegt. Wurde andererseits bei gesunder VSM nur die VSAA behandelt, fanden sich 3,8 % VSM-Rezidive (zwei von 52 aller Rezidive nach alleiniger VSAA-Behandlung).

Je nach Definition des Rezidivs ergeben sich unterschiedliche Rezidivraten. Wird jede postoperativ gefundene Varize, also auch unabhängig von der behandelten Region bzw. am anderen Bein neu aufgetretene Varizen, als Rezidiv gezählt, kommt man auf eine Rate von ca. 54 %. Zählt man alle sonographisch sichtbaren Varizen im Bezug zur behandelten Region als Rezidive, ergibt sich eine Rate von 32,6 %. Zählen nur die therapiebedürftigen Rezidive, wird ein Prozentsatz von 5,2 % erreicht.

Progressionsklassifikation

Um tatsächliche Rezidive von der Progression der Erkrankung unterscheiden zu können, wurde eine modifizierte Progressionsklassifikation erstellt, welche sich an der REVAT-Klassifikation (7) orientiert:

A: Das Versagen der Methode (11,6 %), wenn ein bereits behandeltes Gefäß rekanalisiert wird.
B: Neovaskulate mit Bezug zur SFM oder im Verlauf der behandelten Vene (42,6 %).
C: Die Progression der Erkrankung (45,8 %), wenn ein nicht behandeltes Gefäß (VSAA, V saphena accessoria posterior (VSAP), VSM oder nicht behandelte Perforanzinsuffizienz) insuffizient wird oder aber neue Varizen unabhängig von der behandelten Region auftreten.

Risikofaktoren

Es gibt einige Studien, die sich mit den Risikofaktoren von Rezidiven nach endoluminaler Therapie beschäftigen (8, 9). Der Durchmesser der behandelten Vene und das Stadium der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) zeigen in unserer Studie, wie in den meisten Veröffentlichungen, einen Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit. Weitere untersuchte Risikofaktoren, wie der Body-Mass-Index, das Hach-Stadium oder die Refluxtypen
(Abb. 2) (10), haben unadjustiert ebenfalls einen signifikanten Einfluss, auch wenn dieser unter Einbeziehung aller Faktoren vernachlässigbar scheint. Ursächlich hierfür ist am ehesten das enge Zusammenspiel zwischen Adipositas, Kompetenz der Terminalklappe und dem Venendurchmesser. Somit sollten der Durchmesser der zu behandelnden Vene, das Vorliegen einer insuffizienten Terminalklappe (Refluxtypen A und B), das C-Stadium und der Grad der Adipositas bei der Therapieplanung berücksichtigt und die Varizen gegebenenfalls mit höherer Energie und im Falle einer insuffizienten Terminalklappe bis an die tiefe Vene heran behandelt werden.

Schlussfolgerung

Die Definition eines Rezidivs wird je nach vorliegender Studie unterschiedlich gehandhabt und beeinflusst damit auch die Rezidivraten. Eine Unterscheidung zwischen Progression der Erkrankung und tatsächlichen Rezidiven scheint in jedem Fall sinnvoll und notwendig. Eine einheitliche Klassifikation der Rezidive könnte zukünftige Nachuntersuchungen vereinfachen und einen wichtigen Ansatzpunkt geben, um die CVI und ihren Verlauf nach der Therapie besser zu verstehen.

^{1.   Bush RG, Bush P, Flanagan J, et al. Factors Associated with Recurrence of Varicose Veins after Thermal Ablation. Results of The Recurrent Veins after Thermal Ablation Study. ScientificWorldJournal. 2014;2014:505843.}
^{2.   Winokur RS, Khilnani NM, Min RJ. Recurrence patterns after endovenous laser treatment of saphenous vein reflux. Phlebology 2016;31:496–500.}
^{3.   O’Donnell TF, Balk EM, Dermody M, et al. Recurrence of varicose veins after endovenous ablation of the great saphenous vein in randomized trials. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016;4(1):97-105.}
^{4.   Rasmussen L, Lawaetz M, Bjoern L, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation and stripping of the great saphenous vein with clinical and duplex outcome after 5 years. J Vasc Surg 2013;58:421–426.}
^{5.   Zollmann M, Zollmann C, Zollmann P, et al. Recurrence types 3 years after endovenous thermal ablation in insufficient saphenofemoral junctions. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021;9(1):137-145.}
^{6.   Fink C, Hartmann K, Mattausch T, et al. Impact of a synchronous prophylactic treatment of the anterior accessory saphenous vein on the recurrent varicose vein rate in patients undergoing thermal ablation of an insufficient great saphenous vein (SYNCHRONOUS-Study): study protocol for a prospective, multicentre, controlled observational study. BMJ Open. 2022;12(6).}
^{7.   Noppeney, T., Nüllen, H. REVAT (Recurrent Varices After Treatment). Phlebologie 2009;38(06):271–4.}
^{8.   Merchant RF, Pichot O, Group C. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reﬂux as a treatment for superﬁcial venous insufﬁciency. J Vasc Surg 2005;42:502-509.}
^{9.   Fernández CF, Roizental M, Carvallo J. Combined endovenous laser therapy and microphlebectomy in the treatment of varicose veins: efﬁcacy and complications of a large single-center experience. J Vasc Surg 2008;48:947-952.}
^{10.   Zollmann P, Zollmann C, Zollmann P, et al. Determining the origin of superficial venous reflux in the groin with duplex ultrasound and implications for varicose vein surgery. Journal of vascular surgery. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2017;5(1):82-86.}

Autoren
M. Zollmann¹, P. Zollmann¹, C. Zollmann², M. Stücker³
1 MVZ Dr. Ph. Zollmann und Kollegen im Postcarre Jena;
2 Praxis für Venen und Hauterkrankungen im Postcarre Jena;
3 Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, St. Josef-Hospital, Venenzentrum der Dermatologischen und Gefäßchirurgischen Kliniken der Ruhr-Universität Bochum im St. Maria-Hilf-Krankenhaus, Katholisches Klinikum Bochum gGmbH, Bochum

Korrespondenzadresse

Dr. med. Maria Zollmann
MVZ Dr. Ph. Zollmann und Kollegen im Postcarre Jena
Engelplatz 8, 07743 Jena
mariazollmann(at)gmail.com
www.jena-praxisklinik.de

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Progressionsklassifikation

Risikofaktoren

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