ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35(5): 164
Recht der Gesetzlichen Krankenversicherung
Bei den Sozialgerichten kann zunächst zwischen den Stadien des Lipödems unterschieden werden.
a) Stadium III
Bei einem Stadium III besteht befristet bis zum 31.12.2024 ein Anspruch auf eine ambulante oder – sofern erforderlich –stationäre Liposuktion, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:
1. Gesicherte Diagnose Lipödem im Stadium III
- groß-lappig überhängende Gewebeanteile von Haut
- Druck- oder Berührungsschmerz
- Hämatomneigung
- erfolglose konservative Therapie
2. konservative Therapie mindestens sechs Monate vor Indikationsstellung
- kontinuierlich durchgeführt
- ärztlich verordnet
- Lymphdrainage und Kompressionswäsche
3. BMI-Angaben
- unter 35
- ab 35 bis 40 zusätzlich:
- ausgeschöpfte Adipositasbehandlung
- Verhaltens-, Ernährungs- und Bewegungstherapie - ab 40 zusätzlich:
-ausgeschöpfte Adipositasbehandlung
- ärztliche Einzelfalleinschätzung: negativer Einfluss der Adipositas darf den therapeutischen Effekt der Liposuktion bei Lipödem nicht aufheben.
b) Stadium I und II
Bei einem Lipödem Stadium I und II besteht ein Leistungsanspruch nur, wenn folgende Kriterien eindeutig erfüllt sind:
1. Grundvoraussetzung: Liposuktion muss in einem zugelassenen Krankenhaus/einer Hochschulklinik stationär durchgeführt werden. Die ambulante Durchführung wird nicht bezahlt.
- Behandlungsziel durch ambulante Behandlung nicht erreichbar bzw. medizinisch nicht vertretbar
- ggf. bei schweren Nebenerkrankungen, wenn stationäre (Nach-)Kontrolle erforderlich
- ggf. bei hoher Absaugmenge (>3.000 ml reines Fettgewebe), wenn Aufteilung in mehrere, ambulante Eingriffe nicht möglich ist.
2. Lipödem selbst verursacht schwerwiegende, nachhaltige Beeinträchtigungen, die die Lebensqualität auf Dauer einschränken.
- Vergleichbar mit schwerer Behinderung
- Folgen des Lipödems heben die Erkrankung vom Durchschnitt der Erkrankungen ab.
3. keine andere Standardbehandlung/erfolglose konservative Therapie
- mindestens sechs Monate vor Indikationsstellung
- kontinuierlich durchgeführt
- ärztlich verordnet
- Lymphdrainage und Kompressionswäsche
4. Der BMI ist bei Stadium I und II kein festes Kriterium, häufig wird hier aber an die Voraussetzungen des Stadiums III angeknüpft.
Private Krankenversicherung
Beim privaten Krankenversicherungsrecht kommt es darauf an, dass die Patientin bzw. der Patient im Rahmen eines Rechtsstreites darlegen und beweisen kann, dass es sich um eine medizinisch notwendige Behandlung wegen Krankheit handelt und keine vorzugswürdigen alternativen Behandlungen vorliegen. Wurden Operationen schon durchgeführt, besteht die Gefahr, dass ein medizinischer Sachverständiger keine ausreichenden Feststellungen mehr treffen kann. In dem Fall besteht die sehr hohe Wahrscheinlichkeit, den Rechtsstreit zu verlieren.
Beihilfe
Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 02.11.2022 (Az. 5 A 1.21): Die Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems des Stadiums II war jedenfalls in den Jahren 2020 und 2022 nicht als Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt.
Nur wenn im Einzelfall ausreichend nachgewiesen werden kann, dass andere und wissenschaftlich anerkannte Methoden erfolglos ausgeschöpft wurden, kann eine Ausnahme vorliegen. Diese Ausnahmetatbestände werden von den Verwaltungsgerichten sehr zurückhaltend angenommen.
Steuerliche Berücksichtigung
Bundesfinanzhof, Urteil vom 23.03.2023 (Az. VI R 39/20): Aufwendungen für eine Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems können jedenfalls ab dem Jahr 2016 ohne vorherige Vorlage eines vor den Operationen erstellten amtsärztlichen Gutachtens oder einer ärztlichen Bescheinigung eines Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung als außergewöhnliche Belastung zu berücksichtigen sein.
