Klinische Prädiktoren
Nach distaler Thrombose ist ein PTS seltener als nach proximaler Thrombose. Im deutschen TULIPA-Register (4) betrug die PTS-Rate im Kollektiv ohne Einflussgrößen 15,6 % vs. 32,4 % (p=0,24). Allerdings traten bei beiden Lokalisationen vornehmlich milde (10,9 % vs. 22,5 %) und moderate (3,1 % vs. 8,5 %) Verlaufsformen auf. Schwere Ausprägungen eines PTS fanden sich nach distalen wie auch nach proximalen Thrombosen vergleichbar häufig mit 1,6 % vs. 1,4 %.
In einem aktuellen systematischen Review mit sieben Studien, darunter auch das TULIPA-Register, fanden Turner et al 2023 (5) bei 1.105 Patienten mit distaler Thrombose eine PTS-Häufigkeit von 17 % (95 %-CI: 11–26 %), davon in 78 % der Fälle mit milder und in je 11 % mit moderater und schwerer Ausprägung. Aufgrund der Heterogenität der Studien rufen die Autoren zur Durchführung von randomisierten Studien auf.
Allgemeine klinische Prädiktoren für ein PTS variieren ganz erheblich von Studie zu Studie. Im deutschen TULIPA-Register waren es zunehmendes Lebensalter und Wadenschwellung ≥3 cm, in der holländischen MEGA Case-Control-Studie weibliches Geschlecht, Körpergröße ≤165 cm bzw. ≥185 cm sowie Körpergewicht >85 kg, im amerikanischen SOX-PTS-Trial Beckenvenenbefall, BMI >35 kg/m² und Villalta-Score >10. Im internationalen RIETE-Register galten als Prädiktoren für ein Ulcus cruris venosum frühere venöse Thromboembolien, Varikose, männliches Geschlecht und Diabetes mellitus.
Ultraschallkriterien
Als Ultraschallprädiktoren für ein PTS nach Venenthrombose gelten eine nach Thrombose verbliebene Obstruktion oder/und ein Reflux in der betroffenen Vene. Dronkers et al. (6) publizierten 2019 ein systematisches Review unter Einschluss von zehn prospektiven Studien mit insgesamt 2.684 konsekutiven Patienten im Alter von 48 und 60 Jahren, darunter 88 % proximale Thrombosen. Ultraschalluntersuchungen erfolgten initial und dann in mehreren Follow-ups bis sechs oder zwölf Monate nach Erst-ereignis. Die PTS-Inzidenz, definiert als Villalta-Score ≥5, betrug in acht berücksichtigen Studien 35 % (16 %–55 %) bei 882 von 2.510 Patienten. Die Odds-Ratio für PTS war am höchsten für die Kombination aus Reflux plus Restthrombus mit 2,35 (95 %-CI: 1,35–4,11), etwas geringer bei Restthrombus allein mit 2,17 (1,79–2,63) und am geringsten bei Reflux allein mit 1,34 (1,03–1,75), allerdings bei relativ großer Heterogenität der Studien.
Eigenes Resümee
Der Villalta-Score ist international anerkannt für die klinische Einstufung eines PTS. Er sollte allerdings kritisch bewertet werden, denn er zeichnet sich durch eine hohe Subjektivität bei der Punktevergabe für Symptome und klinische Zeichen durch Patienten und Ärzte aus. Bei Studien, die den Villalta-Score als Kriterium für ein PTS wählen, ist zudem kritisch zu hinterfragen, wie hoch die prozentuale Zuordnung von Patienten zu den einzelnen Kategorien „mild“, „moderat“ und „schwer“ ist. In der überwiegenden Zahl der Fälle handelt es sich in den meisten Studien um milde Ausprägungen eines PTS. Allgemeine klinische Prädiktoren für ein PTS variieren von Studie zu Studie, auch in internationalen Megastudien. Zu den für uns Ärzte wichtigen Ultraschallkriterien Obstruktion oder/und Reflux als Prädiktoren für ein PTS gibt es nur eine Metaanalyse, deren Ergebnisse zudem eine hohe Heterogenität aufweisen.
Zukünftig benötigen wir randomisierte Studien oder prospektive Registerstudien, die unsere wichtigen Sonographie-Kriterien „Obstruktion“ und „Reflux“ in exakt vorgegebenen Venenabschnitten und in definierten Zeitabständen nach einer Venenthrombose erfassen. Die Pathologien „Obstruktionsausmaß“ und „Refluxdauer“ müssen verbindlich festgelegt und klinische Befunde sollten parallel erfasst werden. Wünschenswert wäre, dass sich daraus Implikationen zur optimalen Dauer von Antikoagulation und/oder Kompressionstherapie ergeben.
Literatur
1. Hach W, Mumme A, Hach-Wunderle V (Hrsg). VenenChirurgie, 3. Aufl. Schattauer 2013.
2. Lurie F, Passman M, Meissner M et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2020;8:342-352.
3. Kahn SR, Shrier I, Julian JA et al. Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008;149:698-707.
4. Hach-Wunderle V, Bauersachs R, Gerlach HE et al. Post-thrombotic syndrome 3 years after deep venous thrombosis in the Thrombosis and Pulmonary Embolism in Out-Patients (TULIPA) PLUS Registry. J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2013;1:5-12.
5. Turner BRH, Thapar A, Jasionowska S et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Pooled Rate of Post-Thrombotic Syndrome After Isolated Distal Deep Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023;65:291-297.
6. Dronkers CEA, Mol GC, Maraziti G. Predicting Post-Thrombotic Syndrome with Ultrasonographic Follow-Up after Deep Vein Thrombosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost 2018;118:1428-1438.
