Differenzierung von Lymphödem, Lipödem, Lipohypertrophie und Adipositas

ZITIERWEISE: VASOMED 2023; 35 (4): 131-138

Lymphödem

Physiologie und Pathophysiologie des Lymphgefäßsystems

Die aus den Kapillaren filtrierte interstitielle Flüssigkeit mit allen ihren Bestandteilen wird von den initialen Lymphgefäßen aufgenommen und über das lymphatische System wieder dem Blutkreislauf zugeführt. Die lymphpflichtige Last (LL) besteht aus diesem Ultrafiltrat, der Zelllast aus Blut- und Gewebezellen, Viren, Bakterien, Parasiten, festen Partikeln (Staub-, Farbpartikel), auch Karzinomzellen, und der Fettlast aus langkettigen Triglyzeriden, die in Form von Chylomikronen aus dem Dünndarm aufgenommen werden. Die Lymphtransportkapazität ist die maximal mögliche Transportmenge des Lymphgefäßsystems. Über die Sicherheitsventilfunktion kann das Lymphgefäßsystem seine Leistung an erhöhte Wasser- oder Eiweißlast anpassen. 

Überschreitet die LL die Lymphtransportkapazität, kommt es zu einem extrazellulären Ödem, das eiweißarm oder eiweißreich sein und lokal oder generalisiert auftreten kann. Die Zunahme der LL kann Folge einer erhöhten Kapillarpermeabilität aufgrund von Entzündungsmediatoren (Histamin, Zytokine), gesteigertem Kapillardruck oder Diabetes oder auch einer Hypoproteinämie sein und führt zur dynamischen Insuffizienz. Eine Überbelastung oder Schädigung des Lymphgefäßsystems resultiert in der Reduktion der Transport­kapazität (TK), es kommt zur mechanischen Insuffizienz und damit zur Lymphostase.

Dynamische Insuffizienz: Ist ein gesundes Lymphgefäßsystem durch die LL überfordert, weil die Vorlast oder der Widerstand (Lymphknoten, Venenwinkel) erhöht ist, spricht man von dynamischer Insuffizienz. Bei einer Hochvolumeninsuffizienz ist die LL erhöht, die TK normal. Dies kann bei einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI) im Stadium CEAP C3 der Fall sein oder kardiale, renale, hepatische oder endokrine (Schwangerschaft, prämenstruelles Syndrom) Ursachen haben. Das Ödem ist in der Regel zunächst proteinarm.

Mechanische Insuffizienz: Bei einer schweren Einschränkung der Transportkapazität aufgrund eines geschädigten Lymphgefäßsystems kommt es zur Niedrigvolumeninsuffizienz (TK erniedrigt, LL normal) und zu einem proteinreichen Lymphödem. 

Sicherheitsventilinsuffizienz: Sie ist die Folge einer Kombination aus mechanischer und dynamischer Insuffizienz (LL erhöht, TK erniedrigt) wie bei einer CVI im Stadium CEAP C4–6. Es resultiert ein proteinreiches Phlebolymphödem: Die venöse Insuffizienz und das Versagen der lymphatisches Kompensationsmechanismen führen zum phlebolymphostatischen Ödem, zur chronisch-venös-lymphostatischen Insuffizienz. 

Diagnostik und Klinik  des Lymphödems

Die Diagnose Lymphödem wird klinisch gestellt und erfordert eine sorgfältige Familien- und Eigenanamnese zu früheren Erkrankungen, Krankheitsbeginn, Abhängigkeit der Beschwerden von Tageszeit oder Belastungen, bisherigen Therapien und Medikamenten als möglichen Auslösern. Auch Begleiterkrankungen wie Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Hypothyreose, Arthrose oder postthrombotisches Syndrom (PTS) müssen beachtet werden.

Bei der Inspektion ist darauf zu achten, ob das Ödem einseitig, beidseitig, symmetrisch oder asymmetrisch, lokalisiert oder generalisiert ist, sowie auf Hautfarbe, Hautveränderungen, Vertiefung natürlicher Hautfalten, Varikose, Gefäßzeichnungen, Narbenverläufe oder Strahlenfelder.

Die Palpation umfasst eventuelle Lymphknotenveränderungen, Hauttemperatur, Extremitätenpulsation, Ausdehnung, Prallheit, Dellbarkeit und Fibrosierung des Ödems, außerdem die Hautfaltendicke und Schmerzhaftigkeit. Das Kaposi-Stemmer-Zeichen (Abb. 1a) wird an der zweiten Zehe durchgeführt und vergleicht die Hautfaltendicke im Seitenvergleich bzw. im Vergleich zum Finger. Im positiven Fall beweist es ein Lymph­ödem mit lymphostatischer Proteinfibrose, ein negativer Ausfall schließt ein Lymph­ödem jedoch nicht aus. Charakteristisch sind außerdem Kastenzehen und vertiefte Hautfalten an den Zehenwurzeln (Abb.1 b, c).

Beschwerden

Das Lymphödem ist im Gegensatz zum Lipödem zunächst schmerzlos und wird deshalb oft zu Beginn von den Patienten nicht ernst genommen. Im Verlauf leiden die Patienten zunehmend unter Schweregefühl und Spannungsschmerzen, bei weiterer Progression kommt es aufgrund des zunehmenden Volumens und Gewichts der betroffenen Extremität zu Mobilitäts- und Leistungsminderung, die allmählich die Teilhabe reduzieren und zu gravierenden psychischen Belastungen führen.

Stadieneinteilung

Bei einer bekannten Schädigung des Lymphsystems noch ohne Ödem, z. B. nach einer Mamma-OP mit Lymphknotenentnahme, spricht man vom Latenzstadium. Die Patienten spüren es, noch bevor man etwas sehen oder tasten kann. Im Stadium I ist das Ödem reversibel und von weicher Konsistenz und verschwindet bei Hochlagerung über Nacht. Es liegen weder Proteinfibrose noch Gewebeveränderungen der Haut vor. Dies ändert sich im Stadium II (Abb. 2): Das Ödem ist spontan irreversibel, d. h. Hochlagern reduziert die Schwellung nicht mehr vollständig, und wird immer weniger dellbar. Es liegt eine subkutane Proteinfibrose vor, das Kaposi-Stemmer-Zeichen ist in der Regel positiv. Es kommt zu leichten Hautveränderungen wie Pachydermie, Hyperkeratose oder Papillomatose. Unbehandelt kann sich das irreversible Stadium III mit schwerwiegenden Komplikationen und schweren Hautveränderungen in Form von Pachydermie, Hyperkeratose, Papillomatose, Nagelbettveränderungen, Lymphzysten, entzündlichen Veränderungen, Ulzera, Interdigitalmykosen und häufigen Erysipelen entwickeln (Abb. 3). Ohne Therapie kann es schließlich zur malignen Entartung, zum Lymphangiosarkom, kommen.

Primäres, sekundäres und Adipositas-assoziiertes Lymphödem

Primäres Lymphödem

Das primäre Lymphödem wird durch eine angeborene Fehlentwicklung des Lymphgefäßsystems verursacht und betrifft in ca. 95 % der Fälle die unteren Extremitäten. Seltener sind mehrere Körperregionen oder innere Organe betreffen.  Es tritt zunächst fast immer asymmetrisch auf und beginnt in der Regel distal. Obwohl primäre Lymph­ödeme angeboren sind, sind sie nur in 3 % der Fälle bei der Geburt sichtbar. Ein primäres Lymphödem manifestiert sich meistens während Wachstumsschüben, manchmal auch nach starker körperlicher Belastung, oft nach zusätzlichen Auslösern wie Insektenstichen, Sonnenbrand oder Bagatelltraumen. Die Manifestation eines primären Lymphödems nach dem 30. Lebensjahr ist sehr selten. Ein Tumor muss dann als Ursache immer ausgeschlossen werden.

Klassifikation primärer Lymphödeme 

Meistens tritt das primäre Lymphödem sporadisch auf, seltener im Rahmen von syndromalen Erkrankungen. Die Connell-Klassifikation primärer Lymphödeme von 2010 (1) bzw. ihre Weiterentwicklung zum St George´s Classification Algorithm of Primary Lymphatic Anomalies (2) hat die früher gebräuchlichen Bezeichnungen Lymphoedema praecox und tarda, die nur den Manifestationszeitraum berücksichtigten, abgelöst. Unterschieden werden dabei auf der Basis von Gendefekten bzw. Mutationen in Genen, die bei der Entwicklung des lymphatischen Systems eine Rolle spielen, fünf Typen: 

1. Lymphödeme im Rahmen von anderen genetischen syndromalen Erkrankungen (z. B. Noonan-, Turner-Syndrom; das Lymphödem ist nicht Leitsymptom).
2. Lymphödeme mit systemischer oder viszeraler Beteiligung (Chylothorax, Aszites, proteinverlierende Enteropathie, intestiale Lymphektasien, fetaler Hydrops); das Lymphödem ist Leitsymptom.
3. Kongenitale Lymphödeme, die bei der Geburt oder in den ersten Monaten auftreten, aber keine systemische Beteiligung haben; das Lymphödem ist Leitsymptom (Typ Milroy).
4. Late-onset-Lymphödeme, die nach dem ersten Lebensjahr auftreten, auch hier ohne systemische Beteiligung; das Lymph­ödem ist das Leitsymptom (Emberger-Syndrom; Typ Meige, Lymphödem-Distiachis-Syndrom).
5. Lymphödeme im Rahmen von vaskulären Malformationen, bei denen Mosaike bestehen, d. h. die Diagnose kann nicht nur aus dem Blut gestellt werden, sondern erfordert eine Biopsie.

Die Entschlüsselung der genetischen Ursache hat eine enorme Bedeutung, nicht nur für das Verständnis des Entstehungsmechanismus des Ödems und damit für bereits vorhandene oder zukünftige Therapiemöglichkeiten sowie die Vermeidung von Komplikationen, sondern vor allem, weil diese Kinder höhere Risiken für eine Vielzahl andere Erkrankungen haben können: Kinder mit Emberger-Syndrom haben z. B. ein hohes Risiko, eine Myelodysplasie zu entwickeln, und sollten deshalb engmaschig kontrolliert werden, sogar eine präventive Knochenmarkstransplantation wird vorgeschlagen (3).

Sekundäres Lymphödem

Sekundäre Lymphödeme stellen zwei Drittel bis drei Viertel aller Lymphödeme dar und entstehen aufgrund von erworbenen Schädigungen des Lymphsystems, z. B. durch Entzündung, Trauma oder Bestrahlung, wobei sie oft erst nach einer längeren Latenzzeit auftreten (Tab. 1). Im Gegensatz zum primären Lymphödem beginnen sie eher zentral. Alle Lymphödeme werden durch eine Adipositas verschlechtert, auch die primären und postoperativen, die früher und häufiger bei Übergewichtigen vorkommen und einen schwereren Verlauf nehmen (4–6). Während jedoch die Zahl onkologisch-postoperativer Lymphödeme aufgrund verbesserter Operationstechniken zumindest in der Mammachirurgie rückläufig ist, bilden die Adipositas-assoziierten Lymphödeme bei morbider Adipositas inzwischen die größte Gruppe innerhalb der sekundären Lymphödeme und müssen als eigene Entität angesehen werden.  

Das posttraumatische Lymphödem wird durch schwere Weichteilverletzungen oder Verbrennungen verursacht, die zu einem bleibenden Schaden am Lymphgefäßsystem führen. Es muss zum einen abgegrenzt werden vom posttraumatisch-akut-entzündlichen Lymphödem im Rahmen der Reaktion auf Noxen und deren Heilungsvorgänge, zum anderen vom posttraumatisch-primären Lymphödem, bei dem ein (Bagatell-)Trauma das Latenzstadium beendet.

Adipositas-assoziiertes Lymphödem

Als Adipositas-assoziiertes Lymphödem oder Adipositaslymphödem wird ein Lymphödem dann bezeichnet, wenn die Adipositas die einzige Ursache ist. Das Risiko für die Entstehung steigt ab einem BMI von 40 kg/m² stark an. Typischerweise entwickelt es sich in der zweiten Lebenshälfte parallell zur Gewichtszunahme (7). Wenn Grunderkrankungen vorliegen, die zusätzlich ödemverstärkend wirken, wie z.B. Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, CVI oder PTS, kann es auch bei einem niedrigen BMI auftreten, ebenso bei Immobilität. 

Im Gegensatz zum primären Lymph­ödem, das fast immer distal zuerst vorkommt, macht sich das Adipositas-assoziierte Lymph­ödem in den Anfangsstadien vor allem an den Oberschenkeln, am Mons pubis sowie an den proximalen Unterschenkeln als weiches, nicht dellbares Ödem bemerkbar. Die Fibrosierung an den Unterschenkeln ist oft nur wenig ausgeprägt und das Kaposi-Stemmer-Zeichen kann nur schwach nachweisbar sein. Im Verlauf kann sich bei fortschreitender Adipositas das Vollbild eines Lymphödems im Stadium III mit allen typischen Hautveränderungen entwickeln. Es finden sich ausgeprägte verruköse Lymphödeme in der Genitalregion (8) sowie im Bereich der Bauchschürzen und der Fettlappen an den Oberschenkel­innenseiten lymphostatische, chronisch entzündliche Gewebeveränderungen mit der Ausbildung von riesigen, uni- oder bilateralen, asymmetrischen Lymph­säcken (9–12) (Abb. 4). Es kommt zu rezidivierenden Erysipelen, Mazerationen, Follikulitiden und Abszessen (13).  

Lipödem

Das Lipödem ist eine schmerzhafte, disproportionale, symmetrische Fettgewebsverteilungsstörung der Extremitäten, die in der Regel nur bei Frauen auftritt. Sie manifestiert sich meist in einer Phase hormoneller Veränderungen wie Pubertät, nach Schwangerschaft oder im Klimakterium. Für lipödemähnliche Veränderungen bei Männern sind nur Einzelfälle bei hormonell wirksamen Therapien, ausgeprägten Hormonstörungen (z.B. Hypogonadismus) oder bei Leberzirrhose beschrieben (14–16).

Als Symptome im Sinne eines Lipödems gelten Druck- und Berührungsschmerz, Spontanschmerz und Schwere- und Spannungsgefühl, wobei die Intensität der Schmerzen von den Patientinnen sehr unterschiedlich wahrgenommen wird. Die Schmerzen werden meistens als dumpf, drückend oder ziehend beschrieben (17, 18). Bei der Palpation kann der Schmerz sowohl superfiziell, als auch subkutan bestehen. 

Voraussetzung für die Diagnose eines Lipödems ist also das Vorliegen einer im Vergleich mit dem Stamm disproportionalen Fettgewebsvermehrung der Beine und/oder der Arme unterschiedlichen Ausmaßes bei gleichzeitig vorliegenden Beschwerden im Bereich dieses disproportionalen Fettgewebes. Fehlen diese Beschwerden, liegt kein Lipödem, sondern eine Lipo­hypertrophie vor (19, 20).

Klinik und Krankheitsverlauf Morphologie: Im Gegensatz zum Lymph­ödem tritt das Lipödem immer symmetrisch an den Beinen und/oder Armen auf (21, 22). Es betrifft also ausschließlich die Extremitäten von den Hüften bis zu den Unterschenkeln oder von der Schulterregion bis zu den Unterarmen. Die Füße bzw. Hände sind nicht engeschlossen, ebenso wenig Rumpf, Kopf oder Hals. Dabei kann sich die Vermehrung des subkutanen Fettgewebes homogen über Ober- und/oder Unterschenkel bzw. Ober- und/oder Unterarm erstrecken oder nur die Hüftregion, die Ober- oder Unterschenkel betreffen (Abb. 5 a, b).
 

Tab. 2: Typeneinteilungen beim Lipödem.

Es existieren verschiedene, z. T. widersprüchliche Einteilungen der verschiedenen Typen (Tab. 2). Typisch ist ein Kalibersprung zur angrenzenden gesunden Region, z. B. an den Hand- oder Fußgelenken (sog. „Muff-”, oder „Kragenbildung“). Häufig finden sich charakteristische, ebenfalls symmetrische, dolente Vermehrungen des Unterhautfettgewebes oberhalb und/oder unterhalb der Knie, in der Trizepsregion des Armes und an den Unteramen. Diese werden als „Wammen“ bezeichnet. Das morphologische Bild lässt keine Rückschlüsse auf die Intensität der Beschwerden zu, d. h. die Ausprägung der morphologischen Veränderungen korreliert nicht mit der subjektiven Symptomatik. Sie sollte deshalb auch lediglich beschreibenden Charakter haben und weder im Sinne einer Schweregradeinteilung noch einer zeitlichen Progression verstanden werden. Dies auch den Patientinnen zu vermitteln, ist essenziell. Die bisherige Stadieneinteilung wird deshalb in der neuen Leitlinie auch nicht übernommen, auch wenn sie in internationalen Publikationen und für die momentane Regelung der Kostenübernahme im Stadium 3 noch immer zugrunde gelegt wird.  Es sei nur deshalb erwähnt, dass es zwischen den bisherigen morphologischen Stadien 1 und 2 einen fließenden Übergang gibt, während das Stadium 3 durch Gewebeüberhänge und tiefe Faltenbildung gekennzeichnet ist (Abb. 5c). Eine Stadieneinteilung für die Beschwerden existiert bisher nicht.

Durch Scheuereffekte kann es zu Gewebe­traumatisierungen, Mazerationen und konsekutiv zu Infektionen kommen, durch besonders starke Wulstbildungen an den Oberschenkelinnenseiten zu statischen Veränderungen wie Achsenfehlstellungen der Kniegelenke (Genua valga) mit entsprechenden orthopädischen Komplikationen. Über eine Hämatomneigung wird häufig berichtet (23), als entscheidendes 
diagnostisches Kriterium kann sie aber nicht herangezogen werden (26–28).

Krankheitsverlauf: Im Gegensatz zur weit verbreiteten, früheren Betrachtungsweise ist das Lipödem zwar eine chronische, aber nicht prinzipiell progrediente Erkrankung, da die Progredienz von verschiedenen Faktoren abhängig ist und die Ursachen individuell untersucht werden sollten. Häufig tritt eine Progression der Volumenzunahme mit einer Gewichtszunahme auf (23), während die Schmerzsymptomatik nicht mit der Ausprägung der Disproportion bzw. der Zunahme des Unterhautfettgewebes korreliert. Weitere individuelle Triggerfaktoren, die zu einer Progredienz auch der Schmerzsymptomatik führen können, sind hormonelle Einflüsse, z. B. im Klimakterium, oder psychische Belastungen, die das Schmerzerleben verstärkten (24. 25). 

Diagnostik und Differenzialdiagnose

Wie beim Lymphödem ist auch die Diagnose des Lipödems unter Berücksichtigung der Familien- und Eigenanamnese klinisch zu stellen, da richtungsweisende apparative oder laborchemischen Verfahren fehlen.

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen, von denen das Lipödem abzugrenzen ist, sind neben dem Lymphödem die Lipo­hypertrophie und die Adipositas (Tab. 3).

 

Tab. 3: Differenzialdiagnose des Lipödems.

Lipohypertrophie 

Auch die ebenfalls nur bei Frauen auftretende Lipohypertrophie ist durch eine disproportionale Fettverteilung zugunsten der Extremitäten gekennzeichnet und vom äußeren Erscheinungsbild her kaum vom Lipödem zu differenzieren. Sie kann aber vom Lipödem durch das völlige Fehlen lipödemtypischer Symptome klar abgegrenzt werden: Weder Berührungs- oder Druckschmerzen, noch Stauungs- oder Spannungsgefühle werden berichtet. Durch die oft sehr stark ausgeprägte Volumenzunahme des Unterhautfettgewebes in der Gluteal- und Oberschenkelregion kann es aber sekundär zu Beschwerden beim Liegen, zu Rückenschmerzen und Mobilitätsproblemen kommen (Abb. 6).

Das Ausmaß der Disproportion kann anhand des Lipohypertrophiequotienten nach Herpertz (29) dokumentiert werden (Tab. 4).

 

Tab. 4: Empfohlene anthropometrische Messwerte bei Lipödem und Lipohypertrohie.

Tab. 5: Einstufung der berechneten Messwerte. (Brenner u. Cornely 2022, mod. n. Schneider et al. 2010, Stemper 2013)

Adipositas

Bei der Adipositas handelt es sich im Gegensatz zu Lipödem und Lipohypertrophie um eine proportionale Fettgewebsvermehrung ohne Schmerzsymptomatik im Unterhautfettgewebe (Abb. 7). Allerdings ist die Adipositas wie beim Lymphödem auch beim Lipödem eine häufig koinzident auftretende Erkrankung (15, 30, 31). Durch die Adipositas wird einerseits die Volumenzunahme auch an den Extremitäten verstärkt, andererseits kann die Disproportion durch eine Stammadipositas verschleiert werden.

Der Body-Mass-Index (BMI) allein ist allerdings für die Diagnose einer Adipositas bei Lipödempatientinnen nicht aussagekräftig, da er aufgrund der extremitätenbetonten Fettgewebsvermehrung zu falsch hohen Werten führt und den Adipositasgrad überschätzt (32). Neben dem BMI sollte deshalb immer auch die Waist-Height-Ratio (WHtR), die für die Diagnose einer Stammadipositas am aussagekräftigsten ist, dokumentiert werden, weil die Waist-Hip-Ratio (WHR) bei ausgeprägter proximaler Disproportion die Adipositas wiederum unterschätzt (Tab. 5)

Auch bei Lipödempatientinnen kann sich bei koinzidenter morbider Adipositas ein sekundäres Adipositaslymphödem entwickeln (Abb. 8).

Apparative Methoden zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik beim Lymphödem und Lipödem

Die Diagnose soll beim Lymphödem wie beim Lipödem oder der Lipohypertrophie klinisch gestellt werden, jedoch können für die differenzialdiagnostische Abgrenzung, auch von anderen Erkrankungen wie CVI oder PTS weiterführende apparative Untersuchungen sinnvoll sein.  

Ultraschalldiagnostik: Ödeme sind in der Sonographie als dreidimensio­nale, echolose Gewebespalten darstellbar (Abb. 9a). Auf diese Weise kann der Nachweis eines Ödems im subkutanen Fettgewebe erbracht werden. Rückschlüsse auf dessen Ätiologie sind durch die Sonographie nicht möglich (33). Beim Lymph­ödem kann eine Verdickung der Kutis, die schlechte Abgrenzbarkeit der Kutis von der Subkutis sowie eine geringe Komprimierbarkeit weitere Hinweis auf ein fortgeschrittenes Lymphödem darstellen. Die Dokumentation der Gewebespalten erlaubt außerdem die Verlaufskontrolle unter Therapie. Die Abgrenzung eines Lipödems vom Normalbefund, von der Lipohypertrophie oder der Adipositas ist hingegen mittels hochauflösender Sonographie bisher nicht möglich (Abb. 9b) (34, 35).

Die differenzialdiagnostische Abklärung vaskulärer Erkrankungen erfolgt mittels farbkodierter Duplexsonographie.

Weitere apparative diagnostische Verfahren: Für spezielle Fragestellungen können z. B. im Rahmen der prä- oder perioperativen Diagnostik des Lymphödems die indirekte Funktionslymphszintigraphie, die Indocyaningrün-Lymphographie (ICG) oder MR-Lymphangiographie zum Einsatz kommen. Für die Diagnose oder Differenzialdiagnose des Lipödems spielen diese Verfahren bisher keine Rolle.