Leitlinie Nagelpilz – Medikamente und „Verhaltensänderungen“
Circa 2–15 % der Bevölkerung leidet in Deutschland unter einer Onychomykose. Wie die „Materialentnahme“ vor sich gehen sollte, was in Bezug auf den Erregernachweis bei Blickdiagnostik, Mikroskopie, Histologie bis hin zur PCR zu empfehlen ist, für welchen Schweregrad des Pilzbefalls welche Therapie geeignet ist – topisch, systemisch oder eine Kombination daraus – erläutert die aktualisierte S1-Leitlinie Onychomykose.
Onychomykosen können durch Hefe- und Schimmelpilze oder Dermatophyten (Fadenpilze) hervorgerufen werden. In unseren Breiten ist vor allem die Fadenpilzart Trichophyton rubrum für Nagelpilz verantwortlich, deren Sporen extrem hartnäckig sind. Sind die Nägel brüchig und gelblich verfärbt, ist die Scham der Betroffen oft hoch. Mit einer Nagelpilzinfektion geht zudem sehr häufig Fußpilz einher. „Die Ästhetik ist die eine Seite. Noch wichtiger ist jedoch, dass diese von Dermatophyten verursachten Pilzerkrankungen langsam die Nagelplatte zerstören. Zudem verschwindet der Pilz nicht von allein und die erkrankte Person kann andere anstecken“, erklärt Prof. Dr. Peter Elsner von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), unter deren Federführung die Leitlinie entstanden ist. Für Menschen mit Grunderkrankungen wie etwa Diabetes besteht ein höheres Risiko für eine Fuß- und Nagelpilzinfektion, die zu Komplikationen wie bakteriellen Infektionen der Füße führen kann.
Eine exakte Diagnose mit einem Erregernachweis ist die Basis einer erfolgreichen Therapie. „Eine Behandlung ist langwierig, sie erstreckt sich über viele Monate und setzt viel Mitwirken der Patientin oder des Patienten voraus“, so Prof. Dr. Pietro Nenoff, DDG-Leitlinienkoordinator. „Eine Pilzinfektion lässt sich immer heilen, wenn die Diagnose stimmt“, so Nenoff. Die Leitlinie empfiehlt, Nagelmaterial (Nagelspäne) zu entnehmen und dieses mit dem Mikroskop, kulturell und/oder mit molekularen Methoden zu untersuchen. „Es muss zudem differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden, dass für die Nagelveränderung keine anderen Ursachen wie z. B. eine Schuppenflechte vorliegen“, so Nenoff.
Labordiagnostischer Nachweis ist immer erforderlich
Bevor die Therapie festgelegt wird, sollte immer ein labordiagnostischer Nachweis des Erregers erfolgen. Neu in der Leitlinie ist, dass die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) als Methode für einen direkten Erregernachweis auf DNA-Ebene als sehr geeignet angesehen und demzufolge zur Diagnostik empfohlen wird. „Die Dermatohistologie kann letztlich nur zwischen ‚Onychomykose‘ oder ‚keine Onychomykose‘ unterscheiden, die Spezies wird nicht bestimmt. Hierbei ist die PCR der Histologie überlegen. Am besten ist eine Kombination aus beidem“, erklärt Nenoff. Für gesetzlich Versicherte ist die PCR-Untersuchung allerdings bislang eine Selbstzahlerleistung.
Ziele der Therapie sind die vollständige Beseitigung des Erregers und ein wieder gesunder Nagel. Zudem soll verhindert werden, dass die Infektionskette weitergeht. Wie eine Behandlung aussieht, hängt vom Schweregrad der Infektion ab. Es handelt sich um eine leichte oder mäßig ausgeprägte Nagelinfektion, wenn maximal 40 % der Nageloberfläche oder maximal drei von zehn Zehen betroffen sind. Dann kann ein antimykotischer Nagellack verwendet werden, idealerweise nach einem Aufrauen oder Feilen des betroffenen Nagels. Ist die Onychomykose mittelschwer oder schwer, sollte oral (systemisch) behandelt werden. „Wir empfehlen bei der Therapie eine Kombination aus topischer Nagellackbehandlung mit antimykotischen Tabletten, dafür kommen Terbinafin, Fluconazol und Itraconazol infrage“, sagt Nenoff. Kinder können bei einer fortgeschrittenen Onychomykose systemisch behandelt werden. Diese zur Off-Label-Use-Behandlung eingesetzten Antimykotika gelten nach Meinung der Leitlinienautorinnen und -autoren für Kinder als sichere und wirksame Therapieoptionen. Es muss eine schriftliche Zustimmung der Eltern eingeholt werden.
Tipps für Betroffene
Die vom Pilz betroffenen Füße täglich waschen, ggf. Fußbäder nehmen.
Socken/Strümpfe täglich wechseln.
Benutzte Socken/Strümpfe bei mindestens 60 °C waschen, auch an die Handtücher denken!
Schwimmbäder, Saunen, Hotelzimmerböden, Sport- und Fitnesshallen nicht barfuß betreten!
Bei einer über viele Monate laufenden systemischen Therapie sind die Auswahl des Antimykotikums und mögliche Wechselwirkung mit anderen Arzneimitteln zu beachten. In der Leitlinie werden die zur Therapie geeigneten Medikamente im Hinblick auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten besprochen. Erfolgversprechender scheint auch die Kombination einer Lasertherapie mit topischen Antimykotika zu sein. An die Patientinnen und Patienten appelliert Nenoff, die medizinische Behandlung gewissenhaft umzusetzen und auch alle unterstützenden und präventiven Maßnahmen zu ergreifen. Dazu gehörten auch „Verhaltensänderungen“ (s. Infokasten).
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