„Hit hard and early“ bei Psoriasis: Pro und contra hochaktive Induktionstherapie

Zitierweise: HAUT 2023;34(4):156-158.

Entsprechend war das Thema auch durchgehend in mehreren Vorträgen auf der Fortbildungswoche (FOBI) in München 2022 präsent. So zeigen Ergebnisse aus der Rheumatologie, dass eine frühzeitige intensive Behandlung einer rheumatoiden Arthritis sich positiv auf die Symptome auswirkt. Und auch für die Psoriasis, bei der ebenfalls die chronische systemische Entzündung im Mittelpunkt steht, könnte eine rechtzeitige aggressive Behandlung mit Systemtherapeutika die gesundheitlichen Ergebnisse verbessern. Das frühe Eingreifen hätte mitunter das Potenzial, das Th17/T-Reg-Gleichgewicht wiederherzustellen und so für einen lang anhaltenden, krankheitsmodifizierenden Effekt zu sorgen. Die GUIDE-Studie aus 2021, in der auffiel, dass Guselkumab deutlich besser bei denjenigen anspricht, die erst zwei Jahre oder weniger an einer Psoriasis erkrankt waren, liefert gute Argumente für dieses Vorgehen. Auch sollte beachtet werden: Eine Trial-and-Error-Medikation kann sich gern über viele Jahre hinziehen. Mitunter liegen 15 bis 20 Jahre zwischen dem Ausbruch der Krankheit und der Erstbehandlung mit einem Biologikum. Selbst in Deutschland bekommen Menschen mit mittelschweren bis schweren Formen von Psoriasis initial noch viel zu häufig eine topische Therapie. Die Behandlung mit einem effektivem Biologikum wird also oft erst begonnen, nachdem andere Optionen jahrelang wirkungslos verpufften. Funktioniert „Hit hard and early“ generell, könne man vor allem jungen Betroffenen helfen: Gerade sie würden davon profitieren, nicht über Jahre hinweg unzureichend behandelt zu werden. Auch von lebenseinschränkenden Begleiterkrankungen würden sie mitunter verschont bleiben, psychische Belastungen würden nicht oder nur abgemildert auftreten. In der Diskussion um die optimale Behandlung plädiert deshalb Prof. Lars French, München, für einen offenen Ansatz, stellt aber zugleich die Frage, wann genau denn dieser frühe Zeitpunkt sei? Nur 20 % aller Betroffenen entwickeln eine moderate oder schwere Psoriasis. Und nur für diese käme die hochaktive Induktionstherapie derzeit auch infrage. Wie erkennt man also bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung, dass sich die Psoriasis bei einer Person zu einer leichten und bei einer anderen Person zu einer schweren Variante entwickeln wird? Natürlich gebe es die typischen Vorzeichen wie Übergewicht und Tabak- oder Alkoholkonsum. Aber richtig eindeutige Indikatoren, beispielsweise Biomarker im Blut, mit denen sich der Verlauf einer Psoriasis voraussagen ließe, fehlen an dieser Stelle der Früherkennung. Entsprechend, ergänzt Prof. Petra Staubach-Renz, Mainz, sollte man eine hochaktive Induktionstherapie nutzen, wenn etwa eine ausgeprägte Psoriasis schnell voranschreitet, oder wenn bedrohliche Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislauf-Probleme vorliegen. Auch bei Kindern und Jugendlichen sollte man frühzeitig mit einer systemischen Therapie beginnen.

PASI 0 ≠ Gesundheit

Von den modernen Systemtherapeutika erwartet man mittlerweile, dass es mit ihnen gelingt, selbst schwer betroffenen Menschen mit Psoriasis eine annähernd oder sogar komplett erscheinungsfreie Haut zu ermöglichen und in der Folge ein nahezu uneingeschränktes Leben. Entsprechend lautet das Therapieziel in der aktuellen Psoriasis-Leitlinie, den Hautzustand um 90 % im Vergleich zur Ausgangssituation zu verbessern (PASI 90). Am Ende sollen nur noch weniger als 3 % der Haut betroffen sein (absoluter PASI <3). Und was passiert dann? Sind diese Menschen dann ausgeheilt? Diese Frage stellte Dr. Johannes Hockmann, Dermatologe und klinischer Psychologe/ Psychotherapeut aus Oelde im Münsterland. Und seine Antwort ist so kurz wie treffend: Selbst ein PASI 0 heißt nicht, dass diese Menschen gesund sind. „Durch eine erfolgreiche Systemtherapie lassen sich weder die verlorenen gesunden Lebensjahre zurückgewinnen, noch lösen sich psychische Begleiterkrankungen einfach in Luft auf.“ Gerade für Krankheiten wie die Psoriasis, die mit einem extrem starken Leidensdruck und einem hohen Risiko für psychische Erkrankungen einhergehen, gelte dies. Vor allem an Residualsymptome müsse hier gedacht werden. Dies sind Symptome, die auch nach der Abheilung beziehungsweise der erfolgreichen Therapie einer Erkrankung weiterbestehen, aus dem psychischen Spektrum beispielsweise Depressivität, Angstzustände und Selbststigmatisierung. Symptome, die sich auch weiterhin negativ auf die soziale Teilhabe, die Lebensqualität und das Wohlbefinden auswirken.

Gerade Menschen mit chronischen Krankheiten laufen Gefahr, dass es über die Jahre oder Jahrzehnte der Erkrankung zu irreversiblen kumulativen Beeinträchtigungen oder Schäden in verschiedensten Bereichen kommen kann: die „Cumulative Life Course Impairment (CLCI)“-Problematik. Aus diesem Grund sollten gerade Menschen mit schweren Hautkrankheiten nicht nur eine Systemtherapie bekommen, rät Hockmann, sondern auch bereits frühzeitig eine psychosomatische Begleitung erfahren oder zumindest angeboten bekommen. So könne es gelingen, nicht reversible Schäden bereits frühzeitig zu verhindern. Am besten auch über die Nachsorge hinaus.

Gegen die generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) 

Bislang nur schlecht behandelt werden kann eine generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP). Zwar sei diese mit Psoriasis assoziiert, aber eine eigene Entität und somit „ein oft vergessener Bereich in der Versorgung“, so Prof. Matthias Augustin vom Institut für Versorgungs­forschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), Hamburg. Die GPP ist selten, aber häufig bei Menschen mit Psoriasis vulgaris zu finden. Klinisch treten massenhaft Pusteln auf, die steril sind und immunologisch verursacht werden. Die Schübe können unterschiedlich stark sein. Bleiben sie jedoch unbehandelt, können sie aufgrund möglicher Komplikati­onen, zum Beispiel Sepsis oder Multiorgan­versagen, lebensbedrohlich werden. Das Pro­blem bei all dem: Bislang fanden alle medikamentösen Behandlungen off-Label statt. Doch mittlerweile ist mit Spesolimab, einem IL-36-Hemmer, erstmals ein Wirkstoff zur Behandlung der GPP zugelassen. Dieser erzielte in einer Phase-2-Studie eine „vielversprechende Wirksamkeit“, wie Prof. Kristian Reich, ebenfalls vom IVDP, erläutert. Bereits nach einer Woche waren 54 % der Betroffenen der Verumgruppe und immerhin noch 6 % in der Placebogruppe pustelfrei (Wert von 0 beim Generalized Pustular Psoriasis Physisician Global Assessment, GPPGA). Die ersten deutlichen Verbesserungen traten mitunter schon nach einem Tag auf. Auch nahmen die Entzündungsmarker ab, verschwanden Schmerzen und chronische Fatigue und stieg die Lebensqualität der Patienten*. Das sei ein sehr großer Unterschied und dies bei wiederum guter Verträglichkeit und bei wenigen unerwünschten Ereignissen. 

Zugelassen ist Spesolimab zunächst als Monotherapeutikum zur Behandlung von Schüben bei erwachsenen Patienten mit GPP. Spesolimab wird aber auch im Hinblick auf die Prävention von GPP-Schüben und die Behandlung anderer neutrophiler Haut­erkrankungen untersucht. Die empfohlene Dosis für das zugelassene Anwendungsgebiet ist eine Einmalgabe von 900 mg, verabreicht als intravenöse Infusion. Bei persistierender Schubsymptomatik können eine Woche nach der initialen Dosis weitere 900 mg verabreicht werden. Besonders durch die Applikation als Infusion ist bei den Nebenwirkungen vor allem an Infektionen und Reaktionen an der Injektionsstelle zu denken. Leider wisse man noch immer wenig über die Pathogenese einer GPP, wie Prof. Ulrich Mrowietz, PsoNet-Netzwerksprecher aus Kiel, erklärt. Beteiligt ist ein genetisch bedingter Überschuss des hoch­aktiven Zytokins IL-36. Was aber die typischen Pusteln auslöse, sei noch unklar.

Zwei Interleukine gleichzeitig gehemmt

Auch bei der Biologika-Entwicklung gegen Plaque-Psoriasis gab es im letzten Jahr weitere Fortschritte: So scheint es vorteilhaft zu sein, nicht nur IL-17A, sondern gleichzeitig auch IL-17F zu hemmen. Möglich sei dies mit dem kürzlich zugelassenen IL-17A/F-Blocker Bimekizumab, der Plaques nicht nur schnell, sondern auch bei mehr als der Hälfte der Patienten vollständig verschwinden lässt (PASI 100), berichtet Reich und verweist dabei auf langfristig stabile Studiendaten. Auch wirke Bimekizumab bei einer Psoriasis mit ansonsten schwer zu behandelnden Effloreszenzen an der Kopfhaut, an Händen und Füßen sowie an den Nägeln, ergänzt Dr. Ralph von Kiedrowski. Über 80 % der Betroffenen berichteten von weniger Juckreiz, Schmerzen und schuppender Haut. Dies wirke sich auch auf die Lebens­qualität insgesamt aus: Rund drei Viertel der Patienten, die einen PASI 0 erreichten, gaben an, sie empfinden ihre Lebensqualität nicht mehr als eingeschränkt. Häufigste Neben­wirkungen sind Infektionen der oberen Atemwege und orale Candidosen. Diese seien aber gut behandelbar, so von Kiedrowski. Die gleichzeitige Blockade von IL-17A und -F könnte auch bei einer Psoriasis-Arthritis und bei der Hidradenitis suppurativa gut wirken. Mit dem neuen Nanobody Sonelokimab steht zudem der nächste IL-17A/F-Hemmer in den Start­löchern. Genauer gesagt besteht Sonelokimab aus drei einzelnen Nanobodys, die miteinander verbunden sind. Davon ist einer gegen IL-17A, einer gegen IL-17F und einer gegen humanes Serumalbumin gerichtet. Letzteres dient dazu, die Halbwertszeit zu verlängern.

Mario Gehoff, Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Mit freundlicher Genehmigung  des PsoNet-Magazins.

Regionale Psoriasisnetze in Deutschland (PsoNet)

Mehr Versorgungsqualität durch Vernetzung: Immer mehr regionale Psoriasis-Netzwerke schließen sich bundesweit mit Unterstützung von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) und dem Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) unter dem Namen PsoNet zusammen. 

In den regionalen Netzen arbeiten dermatologische Praxen und Kliniken bei der Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis zusammen. Das Netz steht allen Dermatologen und ihren Kooperationspartnern offen. Der kontinuierliche fachliche Austausch, die einheitliche Implementierung der S3-Leitlinie und ein kontinuierliches Qualitätsmanagement sichern eine Patientenversorgung auf höchstem medizinischem Niveau. 

Fachärzte für Dermatologie gründen regionale Psoriasisnetze eigenständig; sie verwalten und koordinieren Maßnahmen wie regionale Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen. Für Gründung und Gestaltung der Praxisnetzwerke hat die Deutsche Dermatologische Akademie (DDA) in Zusammenarbeit mit dem Competenzzentrum Versorgungsforschung in der Dermatologie (CVderm) einen Katalog von Qualitätskriterien erarbeitet. Das CVderm unterstützt die beteiligten Praxen und Kliniken durch koordinierende, moderierende und evaluierende Maßnahmen auf regionaler und bundesweiter Ebene. 

Sind auch Sie interessiert? 
Informationen finden Sie hier: www.psonet.de