Leitliniengerechte Therapie
Was ist bei den Kriterien der Behandlung noch ausschlaggebend? Natürlich die Leitlinie zur Psoriasis, zuletzt 2021 aktualisiert. Im deutschen Gesundheitswesen sind Leitlinien ein offizieller Standard, an dem die Therapien auszurichten sind. Dafür sind Leitlinien extra breit aufgestellt. Sie kümmern sich also nicht um Einzelfälle, sondern schaffen einen möglichst großen Rahmen für eine bestmögliche Behandlung, in dem sich das Gros der Behandlungssituationen wiederfinden lässt. Immer auf dem Boden des größtmöglichen wissenschaftlichen Konsenses, aber eben immer auch mit dem Patienten im Blick.
Die erste Stufe im Schema der leitliniengerechten Behandlung ist die Frage nach dem Schweregrad der Psoriasis: Wer eine leichte Psoriasis hat, für den reicht meist schon eine topische Therapie aus. Spricht diese jedoch nicht an oder ist der Leidensdruck für den Betroffenen zu hoch, sollte auf eine innerliche Therapie gewechselt werden. Standardbeispiel für so eine übermäßig starke Belastung sind befallene Nägel. Selbst wenn alle Fuß- und Zehennägel betroffen wären: Das Kriterium „mehr als 10 % der Körperoberfläche (BSA) betroffen“, wichtig für die Einteilung als mittelschwere oder schwere Psoriasis, könnte nie erfüllt werden. Auch einen entsprechend hohen PASI (>10) wird man bei besonders stark betroffenen Nägeln niemals erreichen können, denn der PASI ist gar nicht dafür gemacht, die Beteiligung der Nägel zu messen. Welche Probleme es den Betroffenen aber macht, eine starke Nagelpsoriasis zu haben, muss hier nicht weiter erwähnt werden.
Leitfadengerecht topisch behandeln
Stattdessen bleiben wir noch kurz bei der topischen Behandlung. Zwei Wirkstoffe stehen hier im Vordergrund: Glukokortikosteroide und Vitamin-D3-Analoga. Beide gibt es einzeln, aber am wirksamsten sind sie in Kombination. Deswegen steht auch an vorderster Stelle der klar umrissenen topischen Behandlungsreihenfolge ein Sprühschaum, eine Fixkombination aus Calcipotriol und Bethamethason. Studien attestieren schon seit einigen Jahren, dass gerade die Kombination aus Vitamin-D3-Analoga (Cal) und Steroid (Bet) häufig als Sprühschaum besser wirkt als in den Zubereitungsformen Gel oder Salbe. So führt der Schaum, einmal täglich auf die betroffenen Hautstellen aufgetragen, bereits nach zwei Wochen bei 30 % der Patienten zum Behandlungserfolg, nach vier Wochen sogar bei 55 %. Dieselbe Fixkombination in Salbenform kommt nur auf 21 % beziehungsweise 43 %. Erst wenn die Fixkombination nicht anschlägt, sollen laut Leitfaden Steroide oder Vitamin-D3-Analoga als Monotherapie verordnet werden. Jeweils nach zwei bis acht Wochen erfolgt eine Erfolgskontrolle und bestenfalls kann dann auf eine Erhaltungstherapie mit größeren Applikationsabständen umgestellt werden.
Daten des Instituts für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen (IVDP) belegen, dass die Hautarzt-Gemeinschaft unterschiedlich verordnet: 2017 verschrieb fast jeder zweite Dermatologe initial Kortikosteroide (48 %). Nur knapp weniger Vitamin-D-Analoga (41 %). Und: 37 % der Hautärzte setzten auf Monopräparate, 51 % auf Fixkombinationen und 12 % auf nichtfixe Kombinationen.
Leitliniengerecht systemisch behandeln
Soll hingegen systemisch behandelt werden, so öffnen sich zwei Behandlungsarme: Einerseits die oral einzunehmenden Nicht-Biologika und andererseits die Biologika, die injiziert werden müssen. Wann sollte das eine, wann das andere eingesetzt werden? Nicht-Biologika, allen voran Methotrexat und Fumarsäureester, sollten vor allem immer dann eingesetzt werden, wenn der Arzt davon ausgeht, dass diese Arzneien hinreichend wirksam sind, um das Therapieziel auch zu erreichen. Das ist vor allem bei der mittelschweren Psoriasis der Regelfall. Für schwere Formen sind Nicht-Biologika aber zu schwach und es sollte deshalb gleich ein Biologikum genommen werden. Ein Blick in das Deutsche Psoriasis-Register PsoBest verrät: Bekommen Patienten eine neue Therapie, dann erhalten zwei von drei Patienten Methotrexat oder Fumarate (51 % vs. 47 %) und das verbleibende Drittel wird gleich auf Biologika eingestellt. Häufigste First-Line-Biologika sind Secukinumab (29 %), Guselkumab (20 %) und Ixekizumab (15 %). Nebenbei zeigen die PsoBest-Daten, dass gerade das große Arsenal an Biologika es möglich macht, für jeden Einzelnen das passende Präparat zu finden.
Leitliniengerechte Therapie bei Heranwachsenden
Einige für Erwachsene zugelassene Medikamente sind auch für Heranwachsende zugelassen: Fünf Biologika sowie das Nichtbiologikum Acitretin, dieses allerdings nur für die Psoriasis pustulosa. Es gibt also auch für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, vor allem solcher mit einer mittelschweren Schuppenflechte, bereits eine gewisse Anzahl an Medikamenten. Diese Arzneien und ihre Bewertung finden sich auch wieder in der im Frühjahr 2022 erschienenen S2k-Leitlinie zur Therapie einer Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. Auch bei dieser gilt in Kurzform: Vor allem bei der leichten Psoriasis sollte immer erst eine topische Therapie geprüft werden. Einsetzbare Arzneimittel sind dann wiederum vor allem Kortison und Vitamin-D3-Analoga. Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis kommen für die Erstlinienbehandlung die drei Biologika Adalimumab, Ixekizumab und Secukinumab infrage, nachgeordnet als Second-Line-Präparate Etanercept und Ustekinumab. Die Nichtbiologika Methotrexat, Ciclosporin und Fumarsäureester haben hingegen alle keine Zulassung im Kindes- und Jugendalter und können damit allenfalls mit den bekannten potenziellen Konsequenzen off-Label gegeben werden. Was klar auffällt: Im Gegensatz zur Behandlung von Erwachsenen präferiert die Leitlinie bei Kindern und Jugendlichen ganz klar den Einsatz von Biologika bei einer mittelschweren oder schweren Psoriasis. Nicht verschwiegen werden soll, dass in Ausnahmefällen und nur bei Jugendlichen auch auf eine UV-Fototherapie zurückgegriffen werden kann.
Die Zukunft: personalisierte Medizin
Der nächste Schritt wäre: Weg von der „One fits all“-Medizin, hin zu einer Medizin, die für jeden Patienten eine auf ihn zugeschnittene Therapie mit den optimalen Medikamenten bereithält. Dann untersucht der Arzt seinen Patienten, analysiert dessen Biomarker und sucht anschließend aus dem Arsenal an Therapeutika das für diesen Patienten auch biochemisch exakt abgestimmte Arzneimittel aus.
Fazit
Jeder Patient ist anders und jede Behandlungssituation ist anders. Ein Blick in die Leitlinien schadet deswegen niemals.
