Zitierweise: HAUT 2023;34(2):56-59.
Abstract
Growth of new vessels and enlargement of existing vessels in dermal vasculature are among the main features of psoriatic histopathology. Pulsed dye lasers reduce both number and size of vessels and have been used to treat psoriasis in order to reduce inflammatory processes by reducing the blood flow. Improvement of recalcitrant plaques after pulsed dye laser treatments were shown in several studies, under the premise that the treatment objective is long-term remission instead of fast clearing, and if purpura are accepted.
Key words: psoriasis, pulsed dye lasers
Zu der Ätiologie der Psoriasis werden immunologisch-inflammatorische Vorgänge, Zytokine, Zelladhäsionsmoleküle und die Funktion der versorgenden Blutgefäße diskutiert. Es besteht Übereinstimmung, dass die Psoriasis über eine T-Zell-vermittelte Autoimmunreaktion entsteht.
Durch neue Behandlungsansätze, insbesondere den Biologika und Biosimilars, konnte in den letzten Jahren ein riesiger Fortschritt bei der Behandlung der Psoriasis erzielt werden.
Trotzdem gibt es immer wieder hartnäckige resistente Herde, die nicht abheilen, sei es bei einer ausgedehnten Psoriasis unter systemischer Medikation oder bei einer nur geringgradige Psoriasis mit Einzelherden, für die Biologika nicht eingesetzt werden.
Die Lasertherapie der Psoriasis ist in diesem Spektrum immer noch ein sehr neues und meist unbekanntes Feld. Neben früheren Ansätzen, durch vollständige Abtragung mittels CO2-Laser und Dermabrasion eine langfristige Heilung zu erreichen – was allerdings mit einer Hypopigmentierung einherging – konzentrieren sich die Studien derzeit auf den Einsatz der 308-nm-Excimer-Lasertechnologie im Sinne einer optimierten und fokal applizierten Fototherapie mit geringerer kumulativer Gesamtdosis und rascheren Abheilungsergebnissen. Außerdem gibt es Studien zur Anwendung gefäßspezifischer Laser, um erweiterte und dilatierte Blutgefäße unter den Erkrankungsherden zu reduzieren.
Das frühzeitige Auftreten von oberflächlichen dermalen dilatierten Gefäßen bei der Psoriasis spricht dafür, dass dies ein wesentlicher pathogenetischer Faktor ist2-4.
Die Zunahme der Vaskularisation ist nicht nur auf eine Vergrößerung bereits bestehender Blutgefäße zurückzuführen, sondern auch auf Neoangiogenese. Jüngste Erkenntnisse zeigen, dass die Angiogenese bei der Psoriasis in speziellen Zonen der dermalen Gefäßnetze stattfindet5-10. Stimuliert wird die Gefäßneubildung in psoriatischen Plaques von zahlreichen Faktoren wie TGF (transforming growth factor) -α, Interleukin (IL) -8, VEGF (vascular endothelial growth factor), TNF (Tumornekrosefaktor) -α, PECGF (psoriasis endothelial cell growth factor), Fibroblasten-Wachstumsfaktor (bFGF), Leukotrin-B4 (LTB4)11-14 und Neuropeptinen wie Substanz-P, CGRP (calcitonin gene-related peptide) und VIP (vasoactive intestinal peptide )15,16, die in psoriatischen Läsionen produziert werden.
Jüngere Studien weisen auf Lymphozyten als Stimulationsfaktoren des psoriastischen Phänotyps hin. Experimente, bei denen psoriatische Haut auf hochgradig immundefiziente Mäuse übertragen wurde, zeigte, dass der psoriatische Phänotyp von der Injektion autologer psoriatischer Immunozyten abhängt. Solche Immunozyten müssten entweder von läsionalen Zellen kultiviert oder von nichtläsionalen Zellen aus dem zirkulierenden Blut entnommen werden. Letztere müssen zuvor von IL-2 oder Superantigenen stimuliert worden sein.
Ein psoriatischer Phänotyp entwickelt sich nicht, wenn Haut ohne Psoriasis mit stimulierten Immunozyten versetzt wird. Gleiche Studien legen nahe, dass die aktivierten Lymphozyten für die Entstehung der Psoriasis von Bedeutung sind1,17. Die Behandlungsmethoden für die Psoriasis kommen aus der klinischen Beobachtung, was zum Einsatz von Medikationen führte, die eigentlich für andere Erkrankungen zugelassen wurden, z. B. Methotrexat, Ciclosporin, Anti-T-Zell-Antikörper, Anti-Zytokine usw. Diese Therapien richten sich gegen ein spezifisches Ziel, wie die epidermalen Keratinozyten oder die T-Zellen. Da die psoriatischen Blutgefäße eine wesentliche Rolle zu spielen scheinen – und sei es nur als Zubringer von Mediatoren – kann daraus gefolgert werden, dass solche Therapien nützlich sein könnten, die die abnormale psoriatische Gefäßstrukur beseitigen oder reduzieren.
Lasertherapie bei Psoriasis
Ablative Laser und 308-nm-Laser wurden als fokale, hochdosierte Fototherapien mit guten Resultaten eingesetzt. Mit begrenztem Erfolg wurde auch die fotodynamische Therapie (PDT) angewendet, bei der eine fotosensibilisierende Substanz selektiv von den psoriatischen Plaques aufgenommen wird und dort durch Lichteinstrahlung aktiviert werden kann. Der Behandlungserfolg der PDT ist jedoch laut vorliegenden Studien durch die eher oberflächliche Penetration des Lichtes begrenzt. Dosis-Wirkungs-Studien sind zu diesem Thema noch nicht durchgeführt18,19.
Die Lasertherapie mit dem Konzept der selektiven Fotothermolyse und das gelbe Licht der gepulsten Farbstoff-Laser haben eine selektive Zerstörung oberflächlicher dermaler Blutgefäße möglich gemacht20,21. Diese Laser wurden zunächst für die Behandlung kongenitaler Gefäßanomalien verwendet. Seit einigen Jahren werden sie vereinzelt in einigen Studien zur Behandlung von Erkrankungen eingesetzt, die als primär vaskulär bedingt angesehen werden, z. B. Teleangiektasien und Granuloma pyogenicum, aber auch bei solchen, die auf eine erhöhte Vaskularisierung angewiesen sind, wie Warzen, solare Elastose oder frische Narben. Auch die psoriatischen Plaques wurden mit diesen Lasern inzwischen von einigen Autoren mit erfolgversprechenden Resultaten behandelt22-27.
Ergebnisse mit gepulsten Farbstoff-Lasern bei Psoriasis
In 40 bis 60 % der mit dem gepulsten Farbstoff-Laser behandelten Psoriasisfälle wurde ein gutes bis exzellentes Resultat erreicht und bis zu 40 % der Läsionen heilten nach durchschnittlich 2 bis 5 Behandlungen vollständig ab22-27. Remissionszeiten von in der Regel 9 Monaten wurden veröffentlicht, außerdem wurde eine vollständige Remission über mehr als 48 Monate bis zu 5 Jahren25 gesehen.
* Zur besseren Lesbarkeit kann in Texten das generische Maskulinum verwendet werden. Nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige aller Geschlechter.
Insgesamt sind in der Literatur 94 Patienten* beschrieben, bei denen an 191 Plaques Behandlungen mit dem gepulsten Farbstoff-Laser durchgeführt worden sind1-5. 18 % der Patienten zeigten vollständige Abheilung der behandelten psoriatischen Plaques. Ein großer Teil der Patienten sprach bereits nach 2 Behandlungen an, ein weiterer Teil erst nach 4 bis 6. Eine Studie aus den Niederlanden, in der ein gepulster Farbstoff-Laser von 585 nm und 0,45 ms Pulslänge genutzt wurde, erreichte gute Abheilungsresultate, obwohl einige Patienten nach der Behandlung Hyperpigmentierungen zeigten.
Eine Folgestudie an weiteren 20 Patienten mit psoriatischen Plaques zeigt im Halbseitenversuch im Vergleich zu unbehandelten Plaques nach 3 bis 4 Sitzungen eine statistisch signifikante Verminderung der Infiltration und der hBD-2 (human beta-defensins -2) -Expression auch noch drei Monate nach Behandlung und ohne Rezidiv in den Monaten danach. Die Farbstoff-Laserbehandlung ermöglicht also eine langfristige Reduktion der Läsionen30. Dies gilt in besonderem Maße für die Behandlung der Nagelpsoriasis31.
Vor- und Nachteile, Indikationen
Vorteile der Behandlungen mit dem gepulsten Farbstoff-Laser sind ihre einfache Durchführung, die nicht toxische und nicht systemische rein fokale Anwendung und die mögliche langfristige Remission.
Indikation für den gepulsten Farbstoff-Laser bei Psoriasis ist die lokalisierte Erkrankung, insbesondere einzelne hartnäckige Plaques, oder das fehlende Ansprechen auf sonstige Therapie.
An nachteiligen Effekten ist eine leichte Schmerzhaftigkeit zu nennen, bei höherer Dosierung auch Ulzeration, Blasenbildung und sogar eine Vernarbung an der behandelten Stelle.
Parameter
Die verwendeten Behandlungsparameter lagen in der Regel bei 585 nm oder 595 nm, 0,5 oder 1,5 ms Pulsdauer, 5 oder 7 mm Spotgröße und einer Dosis von 2 bis 12 J/cm². Als Behandlungsintervalle wurden allgemein Abstände von 2 bis 4 Wochen angegeben.
Fazit
Zusammengefasst erwiesen sich Fluences zwischen 7 bis 9 J/cm², wiederholte Behandlungen mit 2 bis 4 Wochen Abstand und eine Pulsdauer von 0,45 bis 1,5 ms als die besten Parameter. Allerdings sind die optimalen Behandlungsparameter bis jetzt noch nicht festgelegt.
Geringe Besserung war hingegen mit anderen Lasersystemen zu erzielen, welche ebenfalls auf die Durchblutung gerichtet sind, wie die IPL-Technik oder der Nd:YAG-Laser. Ultrastrukturelle Auswertungen der psoriatischen Gefäßdurchmesser erklären, warum diese anderen Laser weniger effektiv sind als der gepulste Farbstoff-Laser25. Ähnliche Befunde konnten bei der Behandlung von Naevi flammei festgestellt werden28,29.
