Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(3): 92-93

Vergleicht man die über lange Jahre gebräuchlichen niedermolekularen Heparine (NMH) mit Rivaroxaban, wird erkennbar, dass Wirkort und Pharmakokinetik nahezu gleich sind. Unterschiede bestehen zum einen – wie genannt – in der Zulassung, zum anderen bei Rivaroxaban im Vorhandensein von Interaktionen mit anderen Medikamenten sowie in der Verfügbarkeit eines Antidots. 

Die Zulassungsstudie von Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen (1) umfasste ein breites Spektrum von Patienten unterschiedlichen Alters und insbesondere auch unterschiedlicher Thromboselokalisationen, sodass für die einzelnen Altersgruppen und Thrombosen die Gruppenstärken nicht sehr hoch war. Daher ist es aus unserer Sicht unbedingt erforderlich, dass Pädiater eine Pharmakovigilanz betreiben und ihre Erfahrungen mit der neuen Substanz möglichst umfänglich zusammentragen. Wir haben daher unsere Erfahrungen, die wir in der medizinischen Hochschule Hannover und im Klinikum Braunschweig während der Zeit seit der Zulassung von Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen gewonnen haben, hier zusammengestellt. 

Neugeborene und Säuglinge weisen selten venöse Thrombosen auf, insgesamt wurden bisher neun Kinder im ersten Lebensjahr von uns behandelt (Tab. 1). Es wurde eine Behandlungsdauer zwischen drei und sechs Monaten gewählt. In dieser Altersgruppe sind insbesondere drei Kinder mit Sinusvenenthrombose zu nennen, bei denen nach drei respektive sechs Monaten eine vollständige Rekanalisation erreicht werden konnte.

Tab. 1: Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Neugeborenen und Kleinkindern (n = 9).
(ZVK: zentralvenöser Katheter; SSW: Schwangerschaftswoche; AV: arteriovenös)

In der Altersgruppe der Klein- und Schulkinder (Tab. 2) behandelten wir ebenfalls insgesamt neun Patientinnen. Besonders erwähnenswert ist hier ein Mädchen mit einer schweren Purpura bei homozygotem Protein-C-Mangel, die zuvor langfristig unter größeren Problemen mit Phenprocoumon antikoaguliert worden war. Es konnte eine reibungslose Umstellung auf Rivaroxaban erfolgen, ohne dass Purpura-Episoden zwischenzeitlich aufgetreten sind. 

 

Tab. 2: Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Schulkindern (n = 9).
(AV: arteriovenös; ZNS: Zentralnervensystem; ALL: akute lymphoblastische Leukämie)

Naturgemäß ist die Gruppe der Jugendlichen am größten (Tab. 3), einerseits weil hier weniger Berührungsängste bestehen, eine neue Substanz einzusetzen, zum anderen, weil bei Jugendlichen der Wunsch nach einer oralen Behandlung sehr ausgeprägt formuliert wurde. Bei den 18 behandelten Patienten sind wiederum einzelne Sinusvenenthrombosen, aber auch relevante Thrombosen vor allem der unteren Extremität sowie Mehretagen- und Beckenvenenthrombosen behandelt worden. Die Dauer der Behandlung betrug drei Monate bis zeitlich unbegrenzt und war damit sehr unterschiedlich. In dieser Altersgruppe konnten überwiegend gute Rekanalisationsergebnisse erzielt werden, einzelne Verläufe waren jedoch eher unbefriedigend.

 

Tab. 3: Erste Erfahrungen mit Rivaroxaban bei Jugendlichen.
(ALL: akute lymphoblastische Leukämie; OC: orale Kontrazeption; ZVK: zentralvenöser Katheter)

Bei der Seltenheit von Venenthrombosen im Kindes- und Jugendalter sind natürlich besonders die klinischen Problemgruppen hervorzuheben, bei denen Therapie und vor allem Sekundärprophylaxe grundsätzlich infrage stehen. Dies betrifft zum einen Kinder mit onkologischen Erkrankungen, vor allem bei akuter lymphoblastischer Leukämie. Hier bringt die Induktionstherapie bei Nutzung thrombogener Medikamente bei Kindern über sechs Jahren durchaus ein relevantes Thromboserisiko mit sich. Des Weiteren sind Kinder mit Kurzdarmsyndrom betroffen, die nicht selten über zentralvenöse Katheter langfristig parenterale Ernährung erhalten und auch ein hohes Thromboserisiko aufweisen. Ebenso müssen Patienten mit nephrotischem Syndrom und vor allem auch Kinder mit komplexen kardiologischen Erkrankungen (peri- und postoperativ) häufig langfristig antikoaguliert werden. 

Die bisher von uns behandelten Einzelfälle zeigen bei Behandlung mit Rivaroxaban eine gute klinische Verträglichkeit und ein gutes Rekanalisationergebnis. Wir haben zudem einen Patienten betreut, der in suizidaler Absicht eine 30-fach erhöhte Dosis Rivaroxaban eingenommen hatte. Der Therapieverlauf war gut ohne entsprechende Blutungsymptomatik und ohne spezifisch notwendige Maßnahmen.

Zusammenfassend beobachten wir bei Einsatz von Rivaroxaban bei Kindern und Jugendlichen eine gute Rekanalisation der betroffenen Gefäße, eine gute Wirksamkeit im venösen und auch im arteriellen Stromgebiet sowie verlässliche Wirkspiegel bei Kleinkindern. Die Talspiegel bei Säuglingen sind niedriger als diejenigen, die für  Erwachsene zu erwarten sind. Blutungen sind in unseren Gruppen nicht beobachtet worden und auch keine gastrointestinalen Nebenwirkungen. Zwei Patienten wiesen bei hohen Plasmaspiegeln neuropsychologische Auffälligkeiten (Wesensveränderung, depressive Verstimmung) auf, diese sind bei Dosisreduktion und sinkenden Spiegeln komplett verschwunden. 

Die Erfahrungen mit Rivaroxaban waren in unseren Kliniken in allen Altersgruppen positiv, die Medikation praktikabel und die Verträglichkeit gut. Die Wirksamkeit ist mindestens so hoch wie bei niedermolekularem Heparin. Blutungskomplikationen kommen selten vor, hier treten lediglich leichtere Blutungen wie Epistaxis, Zahnfleischbluten und Hypermenorrhoe auf. 

Literatur
^{1.    Male C et al. Rivaroxaban compared with standard anticoagulants for the treatment of acute venous thromboembolism in children: a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2020;7(1):e18–e27.} 

Dieser Beitrag beruht auf einem Vortrag bei der 68. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e.V. (GTH) in Wien vom 27.02.–01.03.2024.