Multiresistente Erreger in Wunden – Ein Update

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(4): 130-131

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA haben während der Pandemiejahre anteilig eine deutliche Einbuße erlitten, da den im Nasen-Rachen-Raum siedelnden Bakterien das Weiterkommen durch die Kombination aus Maskentragen und vermehrter Händedesinfektion stark erschwert wurde. Aktuell sind etwa 7 % aller aus klinischem Material nachgewiesenen S. aureus MRSA (5).

Abgesehen von der Resistenz zeigt MRSA die gleichen Eigenschaften wie S. aureus, insbesondere keine Desinfektionsmittelresistenz (2, 7). Allerdings ist S. aureus ein vielseitiger Infektionserreger: Er führt häufig zu Wundinfektionen (auch postoperativ), Phlegmonen, Pneumonien, fremdkörperassoziierten Infektionen (Gefäßkatheter, Implantate), seltener zu Meningitiden und Harnwegsinfektionen.  Komplikationen sind Sepsis, Endokarditis und multiple Absiedlungen in den peripheren Geweben (1). 

Die Diagnostik kann mittels PCR, Indikatornährböden oder klassisch kulturell durchgeführt werden, im Falle des Auftretens von MRSA in Blutkultur oder Liquor besteht eine Labormeldepflicht an das Gesundheitsamt gemäß § 7 IfSG.

Das „Schreckgespenst“ der 90er Jahre ist immer > 80 % sensibel auf Vancomycin, Linezolid, Tigecyclin, Cotrimoxazol, Daptomycin; als Kombinationspartner kommen Rifampicin und Fosfomycin infrage. Auch Cephalosporine der Gruppe 5 wie Ceftobiprol können gegen MRSA eingesetzt werden (6). MRSA ist der einzige multiresistente Erreger, dessen Träger einer Dekolonisation unterzogen werden können. Diese ist aber vor allem im häuslichen Bereich schwierig, weil eine Nachhaltigkeit nur erreicht wird, wenn auch das Umfeld saniert wird.
 

Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

Infektionen mit Enterokokken werden meist durch die Spezies Enterococcus faecalis ausgelöst und etwa zu 10 % durch den deutlich resistenteren Enterococcus faecium, der auch die meisten VRE stellt. Die anderen Enterokokken-Spezies spielen keine Rolle. 

Die perioperative Antibiotikaprophy­laxe, die mit Cephalosporinen der Gruppe 1 und 2 durchgeführt wird, erfasst keine Enterokokken. Obwohl sie hinter S. aureus mit 18 % Platz 2 der postoperativen Wundinfektionen einnehmen (Tab. 1 (3)), ist ihre Virulenz vergleichsweise gering und einige der Infektionen werden in der stationären Nachbetreuung erworben.  

Während Enterococcus faecalis auch als VRE zu > 90 % Ampicillin-sensibel ist (der Betalaktamase-Inhibitor Sulbactam ist nicht erforderlich), bleiben für Enterococcus faecium als VRE nur Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin und Fosfomycin zur Therapie übrig (6). Besonders ungünstig ist die Kombination aus Vancomycin- und Linezolid-Resistenz bei
E. faecium, diese Erreger werden LVRE genannt und betroffene Patienten sollten im Krankenhaus strikt isoliert werden.

Tab. 1: Multiresistente grampositive Kokken.

Tab. 2: Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (MRGN) (4). S = sensibel, I = intermediär oder increased exposure (sensibel bei erhöhter Antibiotikadosis), R = resistent.

Multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (MRGN)

Dem MRGN-System werden drei Erreger­­­ (-gruppen) zugeordnet: Die Enterobacterales, also Bakterien aus dem Darmmikrobiom (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter cloacae u.a.), der Acinetobacter baumannii-Komplex (Hauptvertretern A. baumannii und A. lwoffii) sowie Pseudomonas aeruginosa (Tab. 2 (4)). Auch Carbapenemase-Bildner gehören seit 2019 zu den 4MRGN.

Eine Ausnahme ist Pseudomonas aeruginosa, der z. B. Piperacillin-sensibel, aber Carbapenem-resistent sein kann, daher bedeutet hier 3MRGN, dass noch eines von den vier Antibiotika wirksam ist, während bei 4MRGN keines mehr wirkt oder eine Carbapenemase bildet.

Typische Infektionen durch gramnegative Stäbchenbakterien sind Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Pneumo­nien, besonders durch Pseudomonas, der    klinisch eine Affinität zu den Atemwegen hat und so z. B. auch als Besiedler bei COPD auftreten kann. Infrage kommende Antibiotika sind bei den 4MRGN Enterobacterales und Acinetobacter Tigecyclin und Colistin, bei Pseudomonas nur Colistin, was aber möglichst in Kombination eingesetzt werden sollte (6). 

Screening und Hygienemaßnahmen

Mittels Screening wird mit jeweils geeigneten Materialien auch ohne Infektion der Nachweis eines multiresistenten Erregers versucht, um Patienten ggf. rechtzeitig isolieren zu können. Dabei ist die funktionale Isolierung auf Basis einer Risikobewertung zeitgemäß, d .h. der Patient sollte auch außerhalb des Zimmers möglichst viele Therapieformen mitmachen können. Der Trend zum Einbeziehen des Patienten in die Hygienemaßnahmen, zumindest bei der Händedesinfektion, unterstützt dieses Bestreben. Eine Verhinderung der Ausbreitung ist durch konsequente Basishygiene möglich. Nur bei zu erwartetem Kontakt mit Körperflüssigkeiten ist Schutzkleidung zu tragen (7).

Nachfolgende medizinische Einrichtungen

Leider tut sich der Sozialdienst immer noch schwer, Patienten mit multiresistenten Erregern in Heimen unterzubringen. Bestehende Ängste müssen durch Schulung reduziert werden. Denn die Ablehnung von Patienten mit multiresistenten Erregern gilt seitens der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut  als unakzeptabel.