Mechanochemische Ablation

ZITIERWEISE: VASOMED 2024; 36(4): 137-138

Indikationen und Kontraindikationen

Aktuell sind in Deutschland zwei Geräte zur mechanochemischen Ablation der Stammvenen zugelassen. Da auch bei der mechanochemischen Ablation auf eine Tumeszenz­lokalanästhesie verzichtet werden kann und keine Hitzeeinwirkung erforderlich ist, ist diese Methode mit einer sehr niedrigen Inzidenz für Nervenläsionen verbunden. Aufgrund dessen ist die Methode besonders gut geeignet für die Behandlung im Bereich der Unterschenkelvenen (distale V. saphena magna und V. saphena parva) sowie in  Regionen, in denen wegen der oben genannten Gründe eine thermische Behandlung nicht uneingeschränkt möglich ist. 

Kontraindikationen stellen die akute Phlebothrombose sowie eine Allergie auf das jeweils verwendete Sklerosierungsmittel dar. Die technischen Erfolge verschlechtern sich bei Venendurchmessern > 8 mm.

Praktische Durchführung

ClariVein® (Merit Medical, USA)

Das ClariVein®-Behandlungssystem ist seit 2010 verfügbar und besteht aus einem sehr zarten Katheter, aus dessen Lumen ein Draht mit einem abgewinkelten Ende herausragt. Der Katheter kann über eine Punktions­kanüle oder eine 18G-Venenverweilka­nüle in die zu behandelnde Vene eingebracht und bis zur Crosse vorgeschoben werden. Über die Betätigung eines Abzuges am Handteil bewirkt ein Elektromotor eine Rotation des Drahtes (3.500 Umdrehungen pro Minute) während des kontinuierlichen Rückzuges des Katheters (Abb. 1). Gleichzeitig wird flüssiges Sklerosierungsmittel (Polidocanol 2 %) über eine mit dem Handteil konnektierte Spritze abgegeben. Rückzugsgeschwindigkeit (5–6 s/cm) und Geschwindigkeit der Medikamentenabgabe sind vom Hersteller vorgegeben. Der rotierende Draht bewirkt einerseits eine Reizung bzw. Zerstörung des Endothels. Zusätzlich wird das über das Katheterlumen eingespritzte Verödungsmedikament verwirbelt, wodurch eine bessere Oberflächenwirkung am Endothel verursacht wird (7, 10). 

Nebenwirkungen und Komplikationen

Beide Verfahren sollten langsam und kontinuierlich durchgeführt werden, da sie sonst als schmerzhaft empfunden werden können. Der rotierende Draht des ClariVein®-Systems kann bei Unterbrechung des Rückzugs zu einer Erfassung von Venenklappen führen, mit der Folge, dass ein schmerzhaftes Hämatom durch das ruckartige Lösen des Katheters auftreten kann. Der Endothelkontakt der Mikroklingen des Flebogrif®-Katheters kann bei zu raschem Rückzug ebenfalls schmerzhaft sein.

Ernste Komplikationen sind selten. Ein systematischer Review von 2017 listete als Komplikation nach ClariVein® tiefe Venen­thrombosen in 0,2 %, Lungen­embolien in 0,1 % und Parästhesien in weniger als 0,1 % der Behandlungen auf (12). Nach Flebogrif®- Behandlungen traten tiefe Venenthrombosen in 0,3 % auf. Oberflächliche Thrombosen wurden in 13,3–14,5 % der Fälle beobachtet (1).

Ergebnisse

Bei protokollgerechter Durchführung der Intervention und adäquater Selektion (Venendurchmesser!) sind Behandlungsergebnisse zu erwarten, die vergleichbar sind mit denen nach thermischer Behandlung (Abb. 3). 

Studien mit dem ClariVein®-Gerät belegen Verschlussraten nach zwölf Monaten zwischen 87 % und 92 % (3, 11, 12). Kim et al. wiesen im 24-Monats-Follow-up Verschlussraten von 92 % nach (4, 8). 

Die Ein-Jahres-Verschlussrate nach Flebogrif®-Anwendung wird mit Daten zwischen 82,8 % (14) und 93,2 % (1) angegeben.
Die Beeinträchtigung durch Schmerzen kann bei der mechanochemischen Ablation aufgrund des Verzichtes auf eine Tumeszenzlokalanästhesie als deutlich geringer eingestuft werden als bei thermischen Verfahren. 

Eine Limitierung besteht darin, dass für die verwendeten Sklerosierungsmittel Dosisbeschränkungen und für die Verwendung von Mikroschaum eine Limitierung des Schaumvolumens bestehen. Dies schränkt die Behandlung von mehr als einer Stammvene relevant ein. Darüber hinaus erscheint die Wirksamkeit bei größeren Gefäßdurchmessern nicht zufriedenstellend. 

Die mechanochemische Ablation scheint bei vernünftiger Patienten­selektion zumindest mittelfristig einen wirksamen Verschluss insuffizienter Stammvenen bei geringer Invasivität zu ermöglichen. Valide Langzeitergebnisse liegen aktuell aber nicht vor. 

In der aktuellen deutschen Leitlinie zur Behandlung der Varikose wird die mechanochemische Ablation als Therapieoption mit einer „Kann“-Empfehlung gelistet (9). Gemäß nordamerikanischen Leitlinien wird der Stellenwert mit der gleichen Stärke wie die thermischen Verfahren als IB-Empfehlung aufgeführt (6). Die europäischen Leitlinien geben diesbezüglich keine Empfehlung (ESVS) (5).