Vor der Neufassung der Chronikerpauschalen zum IV. Quartal 2013 galt zu deren Berechnung der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen. Weil es mit der Umsetzung des G-BA-Beschlusses hinsichtlich der Berechnung der früheren Chronikerpauschale 04212 immer wieder Auslegungsschwierigkeiten gab, wurde die Definition von Chronikern im Sinne des EBM in der Präambel zu Kapitel 4.2.2 des EBM festgeschrieben.
Chronisch krank gemäß EBM
Die Berechnung der GOP 04220 und 04221 setzt eine kontinuierliche hausärztliche Behandlung im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung voraus mit Angabe eines ICD-10-Codes mit dem Zusatz „G“. Das aktuelle Quartal zählt dabei mit. Weitere Voraussetzung ist, dass in mindestens drei der letzten vier Quartale mindestens je ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) stattgefunden hat, davon mindestens zwei persönliche.
Dieselbe Erkrankung
Mit die häufigsten Beanstandungen bei der Abrechnung der Chronikerpauschalen erfolgen, weil für den Zeitraum der letzten vier Quartale keine identischen Diagnosen (ICD-10-Codes) mit dem Zusatz „G“ für „gesichert“ angegeben werden. Bei paarigen Organen ist außerdem zusätzlich zu „G“ die Seitenlokalisation mit „R“ für „rechts“, „L“ für „links“ und mit „B“ für „beidseitig“ anzugeben und zwar identisch für die vorangegangenen Quartale.
Zusatzzeichen „H“
Die kontinuierliche Behandlung wegen einer chronischen Erkrankung im Zeitraum der vorangegangenen vier Quartale muss nicht unbedingt durch dieselbe Kinderarztpraxis erfolgen. Die GOP 04220 und 04221 sind in derartigen Fällen mit dem Zusatzkennzeichen „H“ anzugeben. Damit im Zusammenhang stellt sich die Frage, wie diejenige Kinderarztpraxis, die die Betreuung übernimmt, die in einer anderen Praxis stattgefundenen APK belegen soll. Der EBM vermerkt dazu nur, dass die zuvor stattgefundenen APK zu dokumentieren sind. Demnach ist es als ausreichend anzusehen, wenn sich bei der Erhebung der Anamnese ergibt, dass wegen derselben chronischen Erkrankung in den vorangegangenen Quartalen in anderen hausärztlichen Kinder- oder Allgemeinarztpraxen eine Behandlung stattgefunden hat.
Wichtig
GOP 04220 und 04221: Hausärztliche Betreuung in einer Kinder- oder Allgemeinarztpraxis wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung in den vorangegangenen vier Quartalen, das aktuelle Quartal zählt mit.
Behandlung durch andere Ärztinnen und Ärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs wegen derselben chronischen Erkrankung in den vorangegangenen vier Quartalen: GOP 04220 und 04221 mit dem Zusatz „H“ abrechnen.
Die hausärztliche Behandlung in den vorangegangenen vier Quartalen muss nicht bei einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt erbracht worden sein, auch privat erbrachte hausärztliche Behandlungen oder hausärztliche Behandlungen im Ausland zählen mit.
Bis zum vollendeten 1. Lebensjahr sind die GOP 04220 und 04221 bei chronischen Erkrankungen ad hoc berechnungsfähig.
Wenn entsprechende Angaben gemacht werden, ist es sinnvoll, den Namen und die Anschrift der zuvor behandelnden Praxis zu dokumentieren. Eine Übermittlung dieser Daten an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) zusammen mit der Quartalsabrechnung ist nicht erforderlich. Offensichtlich wurde und wird dies in einigen KVen anders gesehen: In Einzelfällen wurde verlangt, anzugeben, bei welchen Ärztinnen und Ärzten beim Ansatz des Zusatzes „H“ zusätzlich zu den Chronikerpauschalen die vorherige hausärztliche Behandlung erfolgte. Aus dem EBM lässt sich die Verpflichtung dazu nicht ableiten.
Vorherige privatärztliche Behandlung
Die vorherige hausärztliche Behandlung muss nicht unbedingt bei einer Vertragsärztin oder einem Vertragsarzt erbracht worden sein. Hat sich eine Patientin oder ein Patient über mehrere Quartale hausärztlich privat behandeln lassen und wechselt dann zu einer Vertragsarztpraxis, ist der Ansatz des Zusatzes „H“ gerechtfertigt. Dasselbe gilt, wenn Patientinnen und Patienten sich über einen längeren Zeitraum im Ausland aufgehalten haben und dort in jedem der vorangegangenen Quartale hausärztlich wegen derselben chronischen Erkrankung behandelt wurden.
Als Wechsel der hausärztlichen Betreuung gilt auch, wenn ein Kind oder Jugendlicher von der hausärztlichen Betreuung durch eine Allgemeinärztin oder einen Allgemeinarzt in die hausärztliche Betreuung einer Kinderärztin oder eines Kinderarztes wechselt.
Chronische Erkrankungen
Immer wieder finden zum Teil kontroverse Erörterungen statt, wann eine lebensverändernde chronische Erkrankung vorliegt und damit die Voraussetzungen zur Berechnung der GOP 04220 und 04221 gegeben sind. Zur Klarstellung: Zur Definition einer lebensverändernden chronischen Erkrankung gibt es im EBM keine Vorgaben. Somit können auch chronische Erkrankungen mit geringerem Schweregrad eine Lebensveränderung bedingen.
Beispiel: Essstörungen
Wegen Essstörungen (ICD-10-Code F50.9G oder R63.0G) suchen besorgte Eltern regelmäßig dieselbe Kinderarztpraxis auf. Obwohl nur eine geringfügige Störung des Gesamtbefindens vorliegt, kann der Zusatz „H“ zusätzlich zu den GOP 04220 und 04221 angegeben werden.
Wichtiger Hinweis: Bei Kindern bis zum vollendeten 1. Lebensjahr muss und kann auch nicht zur Berechnung der GOP 04220 und 04221 eine kontinuierliche hausärztliche Behandlung vorliegen, die Chronikerpauschalen können ad hoc mit dem Zusatz „H“ berechnet werden. Aber: Mindestens eine Diagnose muss nach dem ICD-10-Code mit dem Zusatz „G“ angegeben werden. Und: Die angegebene Diagnose sollte erkennen lassen, dass eine chronische Erkrankung vorliegt, z.B. Untergewicht R63.4G oder chronische Bronchitis J42.G.
