Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen begrenzt sich auf die Leistungen, die im EBM verzeichnet sind. Eine Analogabrechnung für nicht im EBM verzeichnete Leistungen wie bei Privatversicherten für Leistungen, die nicht in der GOÄ verzeichnet sind, ist nach dem EBM nicht möglich.
Definition von IGeL
Die GKV-Leistungspflicht umfasst gemäß § 11 Sozialgesetzbuch (SGB) V die Behandlung und Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, Leistungen im Rahmen der Empfängnisregelung und beim Schwangerschaftsabbruch sowie definierte präventive Leistungen.
Anspruch besteht gemäß § 12 SGB V auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung, die das Maß des Notwendigen nicht überschreitet. Nicht notwendige bzw. unwirtschaftliche Leistungen dürfen nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Was unter einer Überschreitung des Notwendigen zu verstehen ist, ist nicht definiert. Hierzu besteht ein gewisser Auslegungsspielraum, der aber in Zweifelsfällen gerichtlich geprüft werden kann.
Beispiel: Akne
Eine Akne wird als kosmetisches Problem eingestuft, die Behandlung wird als IGeL liquidiert. Die Bezugspersonen des behandelten Jugendlichen stufen die ausgeprägten Akneknoten als Erkrankung ein und verlangen eine Behandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Mit dieser Definition lässt sich relativ leicht festlegen, wann welche Leistungen als IGeL zu erbringen und zu liquidieren sind:
- Leistungen, die nicht im EBM verzeichnet sind.
- Leistungen, die zwar im EBM verzeichnet sind, bei denen aber eine unwirtschaftliche Ausführungsmethode verlangt wird.
- Leistungen, die zwar Bestandteil des EBM sind, die aber im konkreten Fall nicht zur Krankenbehandlung eingesetzt werden, z. B. reisemedizinische Beratungen, Injektionen mit roborierenden Mitteln und so weiter.
- Leistungen, die zwar Bestandteil des EBM sind, deren Durchführung aber im Einzelfall nicht erforderlich ist, z. B. eine gewünschte Abklärung mittels einer CT- oder MRT-Untersuchung.
- Leistungen, die gewünscht werden, um bestimmte Zustände zu dokumentieren oder abzuklären, z. B. Eignungsuntersuchungen, Untersuchungen der Gedächtnisleistungen, Tauglichkeitsuntersuchungen vor sportlicher Betätigung und so weiter.
IGeL korrekt liquidieren
Wird bei GKV-Versicherten eine Privatliquidation für IGeL erstellt, ist gemäß § 18 Bundesmantelvertrag-Ärzte vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag zu schließen. Die Patientin oder der Patient bzw. die Eltern müssen vor der Behandlung darum bitten, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies schriftlich bestätigen. Auch auf die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten ist hinzuweisen. Der Behandlungsvertrag ist von der Ärztin oder vom Arzt und von dem Versicherten zu unterschreiben, eine Ausführung erhält die Patientin bzw. der Patient bzw. die Eltern, eine verbleibt in der Praxis.
IGeL sind nach der GOÄ zu liquidieren. Bei Pauschalliquidationen kann die Begleichung der Rechnungen mit dem Argument verweigert werden, es sei keine ordnungsgemäß nach der GOÄ erstellte Rechnung angefertigt worden.
Wichtig
Vor der Erbringung von IGeL schriftlichen Behandlungsvertrag schließen.
Wunschleistungen in der Liquidation mit dem Zusatz „auf Verlangen“ kennzeichnen.
Die voraussichtlichen Kosten für IGeL in dem Behandlungsvertrag benennen.
Bei IGeL mit eigenen Steigerungsfaktoren für glatte Rechnungsbeträge sorgen, z. B. bei einfachen Attesten nach Nr. 70 der GOÄ mit dem Faktor 2,15-fach für einen glatten Betrag von 5,00 €.
Werden IGeL mit einem höheren Faktor über die Regelspanne hinaus (2,3-fach) abgerechnet, ist auch bei IGeL für eine Liquidation mit dem Faktor 3,5-fach eine Begründung erforderlich.
Soll bei der Liquidation von IGeL der höchstmögliche Steigerungsfaktor der GOÄ (3,5-fach) überschritten werden, ist auch bei IGeL vorab eine gesonderte Vereinbarung (Abdingung) zu schließen.
