Gemäß § 87 Abs. 2a SGB V war der Bewertungsausschuss verpflichtet, für die ärztlichen Leistungen im Notfalldienst besondere GOP als Schweregradzuschläge in den EBM aufzunehmen. Zum 1. April 2017 wurden die GOP 01223, 01224 und 01226 als Schweregradzuschläge in den EBM aufgenommen, werden aber bis dato selten angesetzt. Man kann davon ausgehen, dass diese GOP nicht in allen berechtigenden Fällen angesetzt werden.
Zuschläge 01223 und 01224
Bei besonders schweren Krankheitsbildern kann der Zuschlag 01223 (128 Punkte/15,28 €) zusätzlich zur Notfallpauschale 01210 berechnet werden, der Zuschlag 01224 (195 Punkte/23,27 €) zusätzlich zur Notfallpauschale 01212.
Diese Zuschläge sind nur im organisierten Notfalldienst und nur bei bestimmten schwerwiegenden Erkrankungen berechnungsfähig:
- Frakturen proximal des Metacarpus und Metatarsus (z.B. distale Radiusfraktur) S52.50
- Schädel-Hirn-Trauma mit Bewusstlosigkeit von weniger als 30 Minuten (S06.0 und S06.70)
- Akute tiefe Beinvenenthrombose (I80.2)
- Hypertensive Krise (I10.91)
- Angina Pectoris (I20.0, I20.8)
- Akute Divertikulitis (K57.92)
Der Schweregrad der gelisteten Krankheitsbilder lässt erkennen, dass betroffene Patientinnen und Patienten zumeist direkt ein Krankenhaus aufsuchen und nicht den ärztlichen Notfalldienst in Anspruch nehmen. Kinderarztpraxen dürften kaum von Personen mit derart schweren Krankheitsbildern im Notdienst konsultiert werden, somit dürften die genannten Diagnosen bei Kindern sehr selten zutreffen. Das erklärt die geringe Häufigkeit des Ansatzes der GOP 01223 und 01224.
Wichtig
Bei Abrechnung der GOP 01210 und 01212 im Notfalldienst prüfen, ob eine Diagnose vorliegt, die die Berechnung der Zuschläge 01223 und 01224 ermöglicht.
Bei aufwändiger Behandlung im Notfalldienst sind GOP 01223 und 01224 unabhängig von der Diagnose mit Begründung berechnungsfähig.
GOP 01226 ist nur bei den angegebenen Voraussetzungen berechnungsfähig.
Keine Zeitvorgaben für die GOP 01223, 01224 und 01226, keine Anrechnung auf die Zeitprofile.
Die berechtigenden Diagnosen immer mit dem Zusatz „G“ angeben.
Aber: Wird im Notfalldienst bei anderen Erkrankungen eine besonders aufwändige Behandlung erforderlich, sind die Zuschläge 01223 und 01224 ebenfalls berechnungsfähig. In entsprechenden Fällen, wenn keine der vorgenannten Diagnosen angegeben wird, ist eine ausführliche schriftliche Begründung für das Berechnen der GOP 01233 und 01224 erforderlich. Eine Vorgabe, bei welchen Diagnosen die GOP 01223 und 01224 angesetzt werden können, gibt es nicht. Aus den angegebenen Diagnosen sollte ersichtlich sein, dass eine aufwändige Behandlung erforderlich war (z. B. entgleister Diabetes oder Asthmaanfall). Im Endeffekt können die KVen allein anhand der Diagnosen nur bedingt feststellen, ob eine aufwändige Behandlung mit Berechtigung zur Berechnung der GOP 01223 und 01224 vorgelegen hat. Auch bei prima vista harmlos scheinenden Diagnosen kann eine aufwändige Behandlung erforderlich sein, beispielsweise bei Epistaxis (R04.0) oder bei Dyspnoe (J96.0).
Schweregradzuschlag 01226
Dieser Zuschlag (90 Punkte/10,74 €) ist nur zusätzlich zur GOP 01212 und nur unter bestimmten Voraussetzungen berechnungsfähig:
- Bei Kindern bis zum vollendeten 3. Lebensjahr.
- Bei Patientinnen und Patienten mit erheblicher komplexer Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Art (S06.7).
- Bei Patientinnen und Patienten älter als 70 Jahre mit geriatrischem Versorgungsbedarf und Frailty Syndrom (R54).
- Bei Patientinnen und Patienten mit den Diagnosen (F00 bis F02, G30, G20.1 und G20.2).
Ausnahmen wie bei den Zuschlägen 01223 und 01224 bei Patientinnen und Patienten mit besonderem Behandlungsbedarf gibt es für den Zuschlag 01226 nicht. Von den GOP 01210 und 01212 ist nur eine einmal bei demselben Versicherten in demselben Quartal berechnungsfähig und somit auch nur einer der Zuschläge 01223, 01224 oder 01226. Bei Berechnung des Zuschlags 01224 kann der Zuschlag 01226 bei derselben Patientin bzw. demselben Patienten in demselben Quartal nicht berechnet werden. Liegen bei einer Patientin oder einem Patienten die Voraussetzungen zur Berechnung der Zuschläge 01224 und 01226 vor, sollte dem höher bewerteten Zuschlag 01224 der Vorzug gegeben werden.
Wichtig: Die ICD-10-Codes für die entsprechenden Erkrankungen müssen jeweils als gesichert mit dem Zusatz „G“ angegeben werden.
Fazit
Für Kinderärztinnen und Kinderärzte sind die Schweregradzuschläge nur marginal relevant, lediglich der Zuschlag 01226 zusätzlich zur Notfallpauschale 01212 bei der Behandlung von Kindern bis zum vollendeten 3. Lebensjahr im Notfalldienst hat einen Bezug zum Fachgebiet, ist aber nur bei Konsultationen nachts oder an Wochenenden und Feiertagen berechnungsfähig. Allenfalls in KVen, in denen Kinderärztinnen und Kinderärzte zum allgemeinen Notfalldienst eingeteilt werden, könnte die Berechnung der Schweregradzuschläge häufiger gerechtfertigt sein.
