Aspekte zum und Probleme beim Codieren nach dem ICD-10 in der kinderärztlichen Praxis

Plausibilität der ICD-10-Codes

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) prüfen zunehmend, ob die angegebenen ICD-10-Codes plausibel zu den abgerechneten Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM passen.

• So wurde beispielsweise beanstandet, dass die Palliativpositionen 04370 und 04371 abgerechnet wurden, ohne dass aus den angegebenen ICD-10-Codes ersichtlich war, dass eine palliativmedizinische Versorgung indiziert war.
• Oder: Kinder- und Jugendarztpraxen mit Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung nach den GOP 35100 und 35110 hatten keine entsprechende Diagnose für die im Zusammenhang mit einer somatischen Erkrankung stehende psychosomatische Erkrankung angegeben.

Bei Abrechnung dieser Positionen ist immer eine entsprechende Diagnose, im ICD-10-Code beginnend mit dem Buchstaben F, anzugeben. Es ist davon auszugehen, dass weiterhin Prüfungen der angegebenen ICD-10-Codes hinsichtlich ihrer Plausibilität mit den abgerechneten Leistungen durchgeführt werden, auch auf Veranlassung der Krankenkassen. Auf diesem Weg wird die Morbidität der Versicherten ermittelt, die bei der Festlegung der Gesamtvergütungen eine Rolle spielen. Möglicherweise erfolgen die Angaben der Diagnosen relativ „großzügig“: Kinder- und Jugendarztpraxen geben durchschnittlich vier Behandlungsdiagnosen je Fall und Quartal an.  

Gesamtvergütung und ICD-10-Codes

Durch Auswertung einer repräsentativen Zahl von Behandlungsfällen wird ermittelt, wie sich die Morbidität der Versicherten in den einzelnen KVen ändert. Dazu werden die angegebenen ICD-10-Codes ausgewertet. Werden ICD-10-Codes für schwerwiegende Erkrankungen überdurchschnittlich angegeben, erhöht sich in der KV der Morbiditätsfaktor. Dieser geht in die Verhandlung der KVen mit den Krankenkassen zur Festlegung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) ein. In den vergangenen Jahren ist der Morbiditätsfaktor überwiegend gestiegen, im Durchschnitt zwischen 0,5 und 1,5 % pro Jahr. Ermittelt wird der Morbiditätsfaktor separat für jede KV mit Abweichungen von etwa 0,5 % von KV zu KV. Folge: Liegt die Zunahme der Morbidität in einer KV über dem Durchschnitt, erhält diese KV bei den Verhandlungen mit den Krankenkassen zur Festlegung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung einen Honorarzuschlag.

Wichtig: Berücksichtigt werden bei den Verhandlungen zur Festlegung der MGV nur gesicherte Diagnosen mit dem Zusatz „G“. ICD-10-Codes mit den Zusätzen„V“ und „A“ bleiben unberücksichtigt.

Verordnungen und ICD-10-Codes

Von den Krankenkassen wird zunehmend auch geprüft, ob die angegebenen ICD-10-Codes plausibel zu den getätigten Verordnungen passen. Deswegen sollten bei Verordnungen Diagnosen angegeben werden, die in den Beipackzetteln der verordneten Arzneimittel als Indikationen angegeben sind. Nachfragen hierzu von den Krankenkassen erfolgen häufig erst nach Verstreichen eines längeren Zeitraums, da die Verordnungen über die Abrechnungsstellen der Apotheken den Krankenkassen zugeleitet werden und diese erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung die Abrechnungsdaten der Vertragsärzteschaft von den KVen erhalten. Erst dann können die Verordnungen den angegebenen ICD-10-Codes gegenübergestellt werden.

ICD-10-Codes bei Disease-Management-Programmen

Bei Patientinnen und Patienten im Disease-Management-Programm (DMP) müssen die per ICD-10-Code angegebenen Diagnosen zu den im Rahmen der DMP behandelten Erkrankungen passen, immer mit dem Zusatz „G“. So muss zum Beispiel bei der Behandlung eines Kindes mit Asthma im DMP die für das DMP angegebene Symbolnummer mit der Codierung für das Asthma (Code-Bereich J45) kombiniert sein.