Der Urologe als Nephrologe

Wir Urologen gelten gemeinhin als die „Sanitär-Installateure“ des Urogenitaltraktes, die lediglich für einen freien Abfluss des Urins aus der Niere über die Harnleiter bis in die Blase und dann über die Harnröhre nach draußen zu sorgen haben. Weit gefehlt! Denn ein Drittel aller Patienten mit chronischen Nieren­erkrankungen werden primär bei einem Urologen vorstellig. Um dieser überaus wichtigen Lotsenfunktion gerecht zu werden, scheint es unabdingbar, dass jeder Urologe über nephrologische Grundkenntnisse verfügen muss, um genau diese Patienten identifizieren zu können.

Beginnen wir ganz einfach, beim Ultraschall: Bei jeder Patientin und jedem Patienten unter 40 Jahren, bei der/dem drei oder mehr uni- bzw. bilaterale Zysten sonographisch dargestellt werden können, sollte an die Diagnose „Zystennieren“ gedacht werden. Kein so seltener Befund, denn immerhin bis zu 10 % aller Dialysepatienten haben eine solche ADPKD (autosomal dominant polycystic kidney disease). Aber auch andere sonographische Befunde wie eine Rarefizierung des Parenchymsaums einer oder beider Nieren, eine gewellte („narbige“) Nierenkontur oder eine verminderte Nierengröße sollten eine Überweisung zu einem nephrologischen Kollegen auslösen.

Weiter geht’s im Labor: Schon historisch gewachsen ist die Harnschau ein fester Bestandteil urologischen Handelns. Farbe und Geruch des Urins geben uns bereits viele Informationen preis und – Gott sei Dank – sind wir nicht mehr auf eine Geschmacksprobe des Urins angewiesen. Die wichtigste und einfachste orientierende Urinuntersuchung ist heutzutage der Streifentest auf Proteine, Erythrozyten und Leukozyten sowie die mikroskopische Betrachtung des Urinsedimentes.


Proteinurie

Ein gesunder Erwachsener scheidet täglich weniger als 150 mg Protein im Urin aus. Diese „physiologische Proteinurie“ besteht zum größten Teil aus Uromodulin (Tamm-Horsfall-Protein), das tubulär sezerniert wird.

Eine manifeste Proteinurie hingegen besteht bei einer Proteinausscheidung von mehr als 150 mg/Tag.

Leider ist der Urinstreifentest bei der Proteinsuche oft falsch negativ. Selbst bei einer Albuminurie bis 300 mg/24 h ist der Urinstix oft nicht sensitiv genug. Da die Prävalenz einer Albuminurie von über 30 mg in der Gesamtbevölkerung immerhin 11,7 % beträgt und Patienten mit einer Albuminurie grundsätzlich als nephro­logisch gefährdete Patienten gelten, dient zur weiteren Quantifizierung einer Proteinurie oft der 24-Stunden-Sammelurin zur Gradienten-Gel-Elektrophorese. Aufgrund einer reduzierten Patienten-Compliance beim Sammeln des Urins oder beispielsweise durch eine Harninkontinenz kann diese Untersuchung jedoch fehleranfällig sein.


Genauere Informationen liefert der sogenannte Albumin-Kreatinin-Quotient. Dabei wird die Albuminkonzentration nicht auf das Urinvolumen, sondern auf die Kreatininkonzentration im Urin bezogen. Die Einheit ist dementsprechend „mg/g Krea“.


Einen großen diagnostischen Fortschritt bietet neuerdings die Urin-Mikro-Elektro­phorese, die bereits aus wenigen Tropfen Urin durchgeführt werden kann.

Bei einer nachgewiesenen Proteinurie zielt der nächste diagnostische Schritt dann auf eine Unterscheidung zwischen einer glomerulären und einer tubulären Ursache:

Tubuläre Proteinurie

Die tubuläre Proteinurie ist gekennzeichnet durch das Auftreten von Mikroglobulin und Ausdruck eines tubulären Schadens. Sie tritt beispielsweise nach hypoxischen Ereignissen auf, weil die Nierentubuli sehr empfindlich auf einen Sauerstoffmangel reagieren. Eine weitere häufige Ursache ist die medikamentös-toxische Schädigung durch Medikamente.

Glomeruläre Proteinurie

Unter der glomerulären Proteinurie versteht man das Vorkommen von hochmolekularen Proteinen wie Albumin und Immunglobulinen im Urin (unselektive Mischproteinurie). Selbst in geringem Ausmaß, also dem vorher genannten „Grau­bereich“ mit einer Albuminausscheidung von 30 – 300 mg/Tag, ist eine solche Proteinurie ein Zeichen eines glomerulären Schadens und bedarf unbedingt der weiteren Abklärung. Sie tritt bei verschiedenen Glomerulonephritiden oder bei einer Nierenschädigung aufgrund von systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Kollagenosen und Vaskulitiden auf.


Hämaturie

Besonders häufig begegnen wir Urologen der Mikrohämaturie. Die notwendige urologische Standard-Abklärung zu beschreiben, würde jedoch den Rahmen dieses Beitrags bei weitem sprengen.

Was aber gibt es zur Hämat­urie aus nephrologischer Sicht zu sagen? „Gut, dass es sie gibt“, wäre eine mögliche Antwort, denn eine Makro­hämaturie ist überraschenderweise ein prognoseverbessernder Parameter. Dies mag daran liegen, dass ansonsten sehr oft oligosymptomatische (aber dennoch schwere) Nierenerkrankungen wie zum Beispiel die IgA-Nephritis erst durch eine Makrohämaturie zur Vorstellung beim Urologen führen. Dieser muss den Patienten dann nach seiner Diagnostik idealerweise zügig an den Nephrologen weiterleiten.

Und zur Mikrohämaturie erscheint erwähnenswert, dass der Urinstix beispielsweise auch bei einer Rhabdomyolyse falsch positiv sein kann. Daher sollte man lieber einen Blick ins Mikroskop werfen


Für uns Urologen gilt dabei eine sehr einfache Faustregel:

Mikroskopisch normal geformte Erythrozyten im Urinsediment stammen aus den ableitenden Harnwegen, sind also unser Gebiet, während dysmorphe Erythrozyten sich durch eine geschädigte Basalmembran der Glomeruli gequetscht haben und dadurch Verformungen aufweisen (sogenannte Micky-Maus-Ohren).


Liegen mehr als 75 % solcher dysmorpher Erythrozyten und/oder auch Erythrozytenzylinder vor, bezeichnet der Nephrologe dies als „aktives Sediment“. Daher sollten auch wir Urologen bei dieser renal bedingten Hämaturie aktiv werden, denn eine Schädigung der Basalmembran weist meist auf eine Glomerulonephritis hin.

Im Übrigen müssen wir auch nicht-glomeruläre und vaskuläre Ursachen einer Hämaturie wie Papillennekrosen, Niereninfarkte oder Nierenvenenthrombosen im Hinterkopf behalten.


Leukozyturie

Auf die infektbedingte Leukozyturie möchte ich hier nicht weiter eingehen, auch das ist unser täglich Brot. Gestattet sei nur der kurze Hinweis, dass die Kontrolle und weitere Abklärung einer prä- oder koexistenten Proteinurie erst circa zwei Wochen nach Ausheilung eines Harnwegs­infektes wieder Sinn macht.

Sterile Leukozyturie

Unbedingt hinweisen muss ich aber auf die sterile (abakterielle) Leukozyturie, denn sie kann ein Symptom der sehr gefährlichen „interstitiellen Nephritis“ sein. Diese wiederum wird in den meisten Fällen durch Medikamente ausgelöst. Da die zugrundeliegende allergische Reaktion erst Wochen nach Erstexposition durch Fieber und Hautaus­schlag bemerkbar wird, fragen Sie Ihre Patienten unbedingt nach einer Einnahme von:

  • Antibiotika wie Penicillinen oder Cephalosporinen
  • nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
  • COX2-Inhibitoren
  • Furosemid
  • Cimetidin
  • Allopurinol
  • Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
  • Aciclovir
  • Cisplatin-Therapie

Eine schnelle Diagnose durch eine Nierenbiopsie ist enorm wichtig, denn durch Absetzen des Auslösers und eine Steroidtherapie ist die interstitielle Nephritis behandelbar, kann unbehandelt jedoch zur dialysepflichtigen Niereninsuffizienz führen.


AKI (acute kidney injury) und CKD (chronic kidney disease)

Akutes Nierenversagen

Kennen wir nicht alle aus Krankenhauszeiten die Konsilanfrage mit dem Vermerk „Nierenversagen – urologische Ursache“? Hierzu sei vermerkt, dass nur 5 % aller akuten Nierenversagen (AKI) postrenaler Genese sind! Von den viel häufigeren prärenalen und renalen AKIs sind wiederum 60 % ischämisch und 35 % toxisch bedingt. Anerkannte Risikofaktoren zur Entwicklung eines akuten Nierenversagens sind neben dem Alter eine vorbestehende Nierenschädigung, Diabetes mellitus, chronische Herz-, Lungen-, oder Lebererkrankungen, eine Hypovolämie, eine Anämie, Elektrolytstörungen, Schock und Sepsis, sowie Kontrastmittel und nephrotoxische Medikamente. Als potenziell nierenproblematische Medikamente gelten NSAR, Metformin, PPI, ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), wobei diese Angaben teilweise eher tradiert als mit Evidenz unterfüttert sind.

Chronische Nierenerkrankung

Wenn aber eine abnorme Nierenfunktion (GFR < 60 ml/min) oder eine Albuminurie > 30 mg täglich oder ein abnormes Urinsediment über eine Dauer von mindestens drei Monaten persistieren, spricht man von einer chronischen Nierenerkrankung (CKD). Die Klassifikation erfolgt anhand einer Einteilung der GFR in die Stadien G1 (normal, GFR über 90 ml/min) bis G5 (Nierenversagen, GFR unter 15 ml/min) sowie nach der Höhe der Proteinurie in die Kategorien A1 (keine Proteinurie), A2 (Mikro­albuminurie) und A3 (Proteinurie).

In Abhängigkeit dieses Schwere­grads geht eine chronische Nierenerkrankung mit bedeutenden Sekundärschäden einher wie renaler Anämie, renaler Hypertonie, metabolischer Azidose, sekundärem Hyperparathyreodismus sowie urämischen Komplikationen. Auch erhöht eine chronische Nierenerkrankung das kardiovaskuläre Risiko, insbesondere bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen um bis zu 1.000-fach!


Beurteilung der Nierenfunktion

Welche Möglichkeiten haben wir Urologen also, die Nierenfunktion im Auge zu behalten?

Glomeruläre Filtrationsrate

Einfach zu bestimmen und aussagekräftig ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Sie gibt das Gesamtvolumen des Primärharns an, das in den Glomeruli beider Nieren zusammen pro Zeiteinheit filtriert wird. Dies sind bei einem erwachsenen Menschen mit normalen Blutdruckwerten circa 120 Milliliter pro Minute. Mit dem Alter kommt es zu einer physiologischen Abnahme der GFR. Die Prävalenz einer erniedrigten GFR von unter 60 ml/min beträgt in der Bevölkerung immerhin 2,3 – 3,5 %.

Die GFR sollte nicht im fehler­anfälligen Sammelurin bestimmt, sondern aus der Bildungsrate und Plasmakonzentration des Kreatinins vom Labor errechnet werden.


Bei Erwachsenen wird hierzu meist die CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)-Formel benutzt, da sie insbesondere bei einer GFR zwischen 60 und 120 ml/min eine höhere Genauigkeit besitzt.


Sie berücksichtigt Einflussgrößen wie Alter, Hautfarbe, Geschlecht und Kreatininbereiche. Wir Urologen müssen lernen, in der Verlaufskontrolle von Erkrankungen der GFR mehr Beachtung zu schenken, denn der von uns meist noch favorisierte Serum-Kreatininwert steigt erst bei einer Reduktion der GFR von über 50 % an, hat also einen sehr großen „blinden“ Bereich.

FazitAuffällige Ultraschallbefunde der Nieren, ein „aktives Sediment“, eine signifikante Proteinurie, eine sterile Leukozyturie, eine eingeschränkte GFR sowie auffällige Serum-Marker (Kreatinin, Cystatin C) oder eine geplante Kontrastmittelgabe bei einem Risiko­patienten sollten immer zu einer nephrologischen Mitbetreuung Anlass geben!

Cystatin C

An dieser Stelle kommt ein weiterer systemischer Serum-Marker ins Spiel, das Cystatin C. Es ist ein Protein, das von den meisten kernhaltigen Zellen in relativ konstanter Rate produziert und nur über glomeruläre Filtration aus dem Körper elimiert wird. Zur Beurteilung der GFR besitzt Cystatin C daher eine größere diagnostische Sensitivität als das Serum-Kreatinin und kann schon eine moderate Einschränkung der GFR im „kreatininblinden Bereich“ zwischen 40 und 80 ml/min nachweisen.

„Contrast Induced Nephropathy“ (CIN)

Für uns Urologen besonders interessant und daher noch erwähnenswert sind die Wirkungen von Kontrastmittel auf die Nierenfunktion. Als „Contrast Induced Nephropathy“ (CIN) wird der Anstieg des Kreatinins um 0,5 mg/dl innerhalb von 48 Stunden nach Kontrastmittel­gabe definiert. In der AMACING-Studie wurde aber jüngst sogar die Frage aufgeworfen, ob es diese beim Nicht-Risiko-­Patienten überhaupt gibt. Jedenfalls wird beim Patienten mit Risikofaktoren (vorbestehende CKD, Diabetes, Hypertonus) eine Hydrierung durch intravenöse Gabe von Kochsalz 0,9 % oder von iso­osmolarem Bikarbonat, gegebenenfalls ergänzt durch orales N-Acetylcystein als prophylaktische Maßnahme vorgeschlagen, wenn eine Kontrastmittelgabe unumgänglich erscheint.

——————

1 Gross O, Bramlage C: Nephrologie für Urologen. Urologe 2018; 57:855–864.
2 Frei U, Schober-Halstenberg HJ: Nierenersatztherapie in Deutschland. QuaSi-Niere Jahresbericht 2005/2006. Berlin, Deutschland.
3 Wilson PD: Polycystic kidney disease. N Engl J Med. 350, 2004, S. 151–164.
4 van der Velde M et al., Journal of the American Society of Nephrology. 20, Nr. 4, S. 852–862.
5 Rauen T et al., N Engl J Med 373(23):2225–2236.
6 Bolenz C et al., Abklärung der Hämaturie. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 801–7.
7 Levey AS et al., Annals of Internal Medicine. 150, Nr. 9, May 2009, S. 604–12.
8 Stevens PE et al., Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825–30.
9 Nijssen EC et al., Lancet 2017; 389: 1312–22.

Buchtipp

MÄNNER-TÜV

Dr. Christoph Pies, MÄNNER-TÜV – Das Praxis-Handbuch
zur Männergesundheit, 256 Seiten, 20 Euro,
ISBN 978-3-7766-2836-4, herbig Verlag

 

Im Gesundheitsratgeber „Männer-TÜV“ von Dr. Christoph Pies kommt von Herz und Nieren bis zu Harn- und Genitalsystem der ganze Mann auf den Prüfstand. Und da „Mann“ sich in der Regel gerne mit seinem Auto identifiziert, übersetzt der Urologe sein fundiertes Fachwissen in Autosprache. Manngerecht bringt er seinen Lesern so Gesundheitsthemen auf humoristische Weise nahe. „Von Mann zu Mann“ verfolgt der Arzt dabei das Ziel, dass Männer ihren Körper besser kennen und verstehen lernen. Im Fokus stehen typische Männerprobleme, die im Alter zwischen 40 und 60 auftreten. Mittels Checklisten lässt sich der persönliche Gesundheitsstatus ermitteln. Danach gibt es die Männer-TÜV-Plakette oder einen kostenlosen Quick-Check per E-Mail vom Autor selbst.

Dr. Christoph Pies
Urologe

Rehmannstraße 18
52066 Aachen
E-Mail: piesclan(at)aol(dot)com