Hüftgelenkersatz und die Rückkehr zum Sport

Auch in unserer immer älter werdenden Gesellschaft nimmt die Rolle des Sportes täglich zu. Die Vorteile von sportlichen Betätigungen konnten für die verschiedensten Krankheitsbilder – von Herzerkrankungen über neurologische Störungen bis hin zu Krebspatienten – nachgewiesen werden (2,6,8,18). Deshalb bringen alle Berufsgruppen des Gesundheitswesens viel Zeit und Geld ein, damit Patienten sich an einem aktiven Lebensstil beteiligen. Die Sportmedizin liefert hierfür eine Vielzahl an Empfehlungen, um dem Einzelnen die Möglichkeit zu geben, seine Gesundheit und somit seine Lebensqualität zu verbessern.

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Der wachsende Anteil an älteren Athleten leidet aber auch an den verschiedensten Formen der Arthrose und fühlt sich dadurch in seinem Alltag eingeschränkt. Viele dieser Patienten unterziehen sich einer Hüftgelenkersatz-Operation, um sportlich wieder aktiver sein zu können. In der Vergangenheit haben aber viele Ärzte nach diesem Eingriff hauptsächlich Ruhe, eine Reduktion der Belastung und verschiedene Vorsichtsmaßnahmen empfohlen. Es ging sogar soweit, dass sportliche Aktivität und Z. n. Gelenkersatz als Ausschlusskriterien gewertet worden sind. Diese Inaktivität hat dann aber wiederum zu einem zunehmenden Verlust an Muskelmasse, Zunahme am Körpergewicht und Verlust der Koordination und propriozeptiven Fähigkeiten und vieles mehr geführt.16

Um den aktuellen Trends auf den Grund zu gehen sind regelmäßige Standortüberprüfungen aus den verschiedenen Blickwinkeln erforderlich. Mit einer solchen Literaturübersicht soll den Operateuren und Hüftendoprothesenträgern, sowie dem nachbehandelnden Kollegen, der aktuelle Stand der Erkenntnisse nahegebracht werden. Die Frage nach der sportlichen Belastbarkeit der Hüftendoprothesen wird nämlich in unserem Praxisalltag immer häufiger gestellt. Da Endoprothesenträger ihre Implantate zunehmend fordern werden, steigt die Wertigkeit der ärztlichen Beratung ebenfalls.

 

Hüftgelenksersatz und Sport

Dank der hohen Erfolgsraten bei dem Hüftgelenkersatz und den daraus resultierenden funktionellen Verbesserungen, sowie Beschwerdefreiheit, erwarten heutzutage viele Patienten eine postoperative Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten 9. In 2016 wurden in Deutschland mehr als 233.000 Hüftgelenkersatzoperationen stationär durchgeführt – bei stetigem Wachstum. Hiermit handelt es sich um den sechsthäufigsten Eingriff in unserem Land, wobei die Anzahl an Revisions- bzw. Wechseloperationen entsprechend auch steigt (www.destatis.de). Somit erwarten jedes Jahr immer mehr Menschen eine professionelle Beratung zum Thema sportliche Aktivität nach Gelenkersatz.

In den letzten Jahren hat auch die Anzahl an jungen und aktiven Patienten zugenommen, die einen Gelenkersatz benötigt haben. Gerade bei diesen anspruchsvolleren Patienten ist die Sportteilnahme für die Lebensqualität relevant. Einige Implantathersteller nutzen diesen Wunsch nach sportlicher Aktivität auch für ihre Marketingstrategie. Gerade jüngere Patienten wollen ein höheres Aktivitätsniveau nach dem Eingriff dann aber auch realisieren.11

Der Hüftgelenkersatz ist aber häufig der Endpunkt eines fortschreitenden Verschleißprozesses dieses Gelenkes.2 Die sogenannte Coxarthrose führt u.a. zu einer Reduktion der Bewegungsumfänge, Veränderung des Gangbildes (u.a. wegen der Beinverkürzung), Schwächung des Knochens, sowie reduzierter Muskelaktivität. Die Dank der Operation verbesserte Beweglichkeit und Beschwerdereduktion veranlassen viele Patienten nach ihrem Gelenkersatz zum Freizeitsport zurückkehren zu wollen ohne diese Defizite konsequent aufgearbeitet zu haben. Laut der Literatur sind die obengenannten „coxarthrotischen“ Veränderungen bezüglich der Biomechanik und Kinetik des betroffenen Beines, ca. 300 Tage nach dem Gelenkersatz immer noch nachweisbar, so dass eine entsprechende Beratung zu fordern ist.12, 13 Passend hierzu berichtet Almeida, dass sich eine Zunahme der körperlichen Aktivität bei Endprothesenträgern erst nach einem Jahr abzeichnet und das Niveau vor Einsetzen der Arthrose-bedingten Einschränkung nicht erreicht wird.2

Viele Ärzte fürchteten zusätzlich, dass die sportliche Aktivität wegen Stoßbelastung, Verschleiß, Scherbelastung und evtl. Stürzen die Langzeitprognose der Endoprothesen verschlechtert.10 Orthopädische Probleme nach Hüftendoprothese, wie z. B. Luxation, periprothetische Frakturen, Lockerung, oder Verschleiß der Gelenkflächen sind zwar beschrieben, aber ein direkter Zusammenhang zwischen sportlicher Belastung und diesen Risiken konnte bislang nicht nachgewiesen werden.15 Insgesamt besteht aber auch wenig Einigkeit unter den Operateuren bezüglich der zu erlaubenden Sportarten nach Hüftgelenkersatz. Somit kann auch diese Veröffentlichung lediglich Empfehlungen formulieren. Abschließend wird der behandelnde Arzt jeden seiner Patienten individuell begutachten müssen, insbesondere in Bezug auf seine sportliche Erfahrung vor dem genannten Gelenkersatz. Generell gilt, nach Durchsicht neuerer Daten, dass ein höheres sportliches Leistungsniveau erreichbar ist, als traditionell empfohlen wird.14 Die Patienten müssen behutsam über die Risiken, aber auch die Vorteile ihrer Teilnahme an sportlichen Aktivitäten informiert werden.9 Die Erwartungshaltung von Patienten nach Endoprothesenimplantation wird in Zukunft nur noch weiter steigen.

Rückkehr zum Sport

Nach längeren Sportpausen sollten die Patienten bezüglich ihrer allgemeinen Sportfähigkeit untersucht werden, bevor sie in einem schrittweise erfolgenden Aufbauprogramm zu ihrem jeweiligen Sport zurückgeführt werden. Die Nutzung von Hilfsmitteln und Wasser, vor allem im Rahmen von Aquajogging oder Kraulschwimmen, wie aber auch Fahrräder, Crosstrainer etc. scheinen hier gut angenommen zu werden.16
Leider gibt es in der Literatur wenig Evidenz, die einen betreuenden Arzt bei der Beratung seiner Endoprothesenpatienten unterstützen könnte. Des Weiteren beschreibt die Literatur, die existiert, lediglich das Vorgehen bei primärem Gelenkersatz, so dass viele Kollegen nach Wechseleingriffen Patienten empfohlen haben, gänzlich dem Sport fernzubleiben.4 Aufgrund der ständig sich verändernden Implantate, operativen Zugänge, Verankerungstechniken, Nachbehandlungsschemata etc. ist es leider unrealistisch auf Evidenz basierte Studien zur Evaluation der Sportfähigkeiten nach einem solchen Hüft-Eingriff zu hoffen.

Golant glaubt fest an die Vorteile von sportlichen Aktivitäten nach Gelenkersatz.6 In Ergänzung zu den positiven psychologischen Aspekten, führt die bessere Körperkontrolle zu einer Zunahme an Lebensqualität und kann u.a. auch Stürze verhindern. Mit Hilfe ihrer Teilnahme an sportlichen Aktivitäten profitieren Endoprothesen-Patienten von besserer Muskelkraft, Koordination und Ausdauer.6 Simmel berichtet, dass die Patienten, die nach Gelenkersatz wieder am Sport teilnehmen, zufriedener mit ihren Ergebnissen sind und bessere Werte in dem Harris Hip Score aufweisen.17 Nichts desto trotz muss die kritische Beziehung bezüglich der Zunahme an Lebensqualität nach Gelenkersatz und dem Verschleiß der Implantate abgewogen werden.15

 

Allgemeine Sportfähigkeit

Bevor aber eine Rückkehr zum Sport nach Gelenkersatz überhaupt diskutiert werden kann, muss der Gesamtgesundheitszustand des Patienten, insbesondere in Anbetracht der vor der Operation aufgetretenen Einschränkungen evaluiert werden. Anamnese, Medikation und klinische sowie radiologische Untersuchungen, sollten Teil dieser Voruntersuchung sein. Danach kann ein individualisiertes Trainingsprogramm für die Rückkehr in den Sport, insbesondere unter Berücksichtigung von gelenkschonenden Aktivitäten, in einem sicheren Umfeld mit guter Ausstattung erfolgen.

Jegliche sportliche Aktivität sollte mit einem ausgiebigen Aufwärmprogramm beginnen, bevor Schritt für Schritt die Intensität und Dauer der sportlichen Aktivität gesteigert werden kann. Manchmal reichen schon 5-10 Minuten, alle 2 Tage, um einen im Vorfeld lange inaktiven Arthrosepatienten zu sportlichen Aktivitäten zurückzuführen16. Maximalkraft wie auch Maximalbelastungen sollten unbedingt vermieden werden. Allgemeine Richtlinien gestatten nur Trainingseinheiten unter Nutzung von 2/3 der Maximalbelastungen des Endoprothesenträgers. Die Nutzung von Wasserauftrieb (Tiefe 1,35 m) kann die Gelenkbelastung bis zu 50 % reduzieren und kann in Form von Wassergymnastik, Aquajogging oder Schwimmen empfohlen werden. Hierbei sollte ein Kraulbeinschlag bevorzugt werden. Fahrradergometer und Crosstrainer können ebenfalls hilfreich sein. Die Bewegungsumfänge der Gelenke sollten ausreichend sein, um die gewünschte Sportart durchzuführen. Die sportlichen Aktivitäten sollten immer schmerzfrei durchführbar sein. Generell sind Low impact Sportarten höheren Belastungen zu bevorzugen, wobei es hier kein Konsensus gibt.11 Der Deutsche Behindertensportbund verlangt vor der Wettkampffreigabe für ihre Athleten mit Hüftgelenkersatz eine Evaluation durch den behandelnden Arzt. Des Weiteren muss der Endoprothesenträger eine Verzichtserklärung unterschreiben.3

Bevorzugte Sportarten

In der Literatur finden sich einige Angaben mit Vorschlägen zu sicheren Sportarten nach Hüftgelenkersatz 7. Auch wenn generell Low impact Sportarten bevorzugt werden, argumentieren einige, dass die Mehrbelastung von eingeheilten Implantaten sich positiv auf die Funktion des gesamten muskuloskeletalen Systems auswirken. Diese Vorteile können den vermehrten Abrieb u. U. aufwiegen.7

In Anbetracht des Mangels an Evidenz basierten Richtlinien, haben sich viele Empfehlungen an die Arbeiten von Healy aus dem Jahre 2001, sowie der Aktualisierung im Jahr 2008 angelehnt. Healy hatte die Mitglieder der amerikanischen Hip Society gebeten, Sportarten zu empfehlen, bzw. nicht zu empfehlen. Bei der Betrachtung des zeitlichen Verlaufes (Tabelle 1) ist festzustellen, dass die Anzahl an genehmigten Aktivitäten über die Zeit zugenommen hat, da viele Hüftchirurgen inzwischen weniger restriktiv mit ihren Empfehlungen bezüglich der spezifischen Sportarten geworden sind 7,9. Ähnliche Empfehlungen hat Fr. Dr. H. Franke für die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention in ihrem Flyer vom August 2007 „Bewegung und Sport mit Endoprothese“ veröffentlicht. Zusätzlich zu den Hinweisen für eine allgemeine Sportfähigkeit, findet sich unter Kontraindikationen hier neben den spezifischen Gelenkproblemen, wie z. B. Implantatlockerung, Infektion, Muskelinsuffizienz und Gelenkinstabilität, noch der Hinweis auf die Revisionsendoprothetik, sowie auf ein erhöhtes Körpergewicht (BMI > 29,5 kg/m²). Somit bestätigt sich der Trend, dass schriftliche Empfehlungen von Fachgesellschaften allgemein restriktiver gehalten werden, als das allgemein faktisch erreichbare sportliche Leistungsniveau.14 Auch im Jahre 2018 gilt, dass es keinerlei Hinweise dafür gibt, dass die Ausübung von Low impact Sportarten negative Konsequenzen für Endoprothesen haben könnten.14

Praxisalltag

In der täglichen Praxis muss man aber zur Kenntnis nehmen, dass die Patienten unabhängig von Empfehlungen häufig zu den Sportarten zurückkehren, die sie vor der Operation auch durchgeführt haben. Häufig war gerade dieser Wunsch wieder den „Lieblingssport“ schmerzfrei betreiben zu können, der Motivator, sich operativ versorgen zu lassen. Generell muss aber offen darauf hingewiesen werden, dass der alternde Patient in der Koordination, Kraft und Ausdauer mit der Zeit schlechter wird, so dass Unfall und Sturzprävention ein wichtiger Teil der sportorthopädischen Beratung darstellen müssen. Ausdaueraktivitäten sind somit zu befürworten. Klein hat zeigen können, dass gerade präoperatives sportliches Niveau und die Erwartungen bezüglich des Gelenkersatzes, in Kombination mit Patientenalter, Gewicht und Geschlecht, Ausschlag für das Leistungsniveau nach Hüftgelenkersatz sind 11.

Diese patientenspezifischen Faktoren haben mehr Einfluss auf das Aktivitätsniveau der Patienten, als z. B. Art des Eingriffes, Implantate, Gleitpaarungen, Zugang, oder andere eher operationsspezifische Faktoren. In Summe kehren ca. 2/3 der sportlich aktiven Patienten nach einer Gelenkersatzoperation zum Sport zurück 18. Ausschlaggebend für den „return to sports“ ist heutzutage im Wesentlichen die sportliche Aktivität der Hüftarthrotiker vor ihrem Eingriff 1. Aus einem Kollektiv von ehemaligen Triathleten kehrten 94% (45 von 48) zum Sport und 28 Patienten zum Leistungssport zurück, womit auch unsere Skepsis bezüglich high-impact Sportarten (z.B. Laufen bzw. Jogging) bald zu überdenken sein wird 5. Es gilt aber weiterhin nach Möglichkeit Belastungsspitzen zu vermeiden. Patient und Arzt werden einen Kompromiss zwischen hüft­stabilisierenden Bewegungsreizen und möglicher Überbeanspruchung finden müssen.

Zusammenfassung

Generell kann man festhalten, dass heutzutage ein Gelenkersatz nicht zu einem Sportverbot führen sollte. Es scheint auch keinen Anhalt dafür zu geben, dass das Aktivitätsniveau reduziert werden muss. Dies gilt umso mehr, da Inaktivität zu einer Reihe von anderen medizinischen, aber auch sozialen Problemen führen kann. Deshalb werde Low impact Sportarten für alle Hüftendoprothesen-Patienten empfohlen, um ihre Lebensqualität, ihre Allgemeinsituation, aber auch ihre kardiovaskuläre Fitness zu verbessern 7. Die Empfehlungen der beratenden Ärzte unterliegen einem permanenten Wandel, insbesondere da Endoprothesenpatienten zunehmend weniger bereit sind Einschränkungen zu akzeptieren9, 14. Somit wird eine individuelle Beratung des Patienten auch in Zukunft im Vordergrund stehen müssen.

Die höheren Ansprüche der Patienten, kombiniert mit den weniger traumatisch operativen Versorgungen und den besseren Implantaten, wird aber auch in Zukunft zu einer aggressiveren Nachbehandlung und einer höheren Rückkehr zu sportlichen Belastungen führen. Moderne Entwicklungen wie Telerehabilitation werden dieser Entwicklung weitere Impulse verleihen.

Literatur

  1.     Abe H, Sakai T, Nishii T et al.: Jogging after total hip arthroplasty. Am J Sports Med 42: 131-137.
  2.     Almeida GJ, Khoja SS, Piva SR. Physical activity after total joint arthroplasty. J Sports Med 2018; 9: 55-68
  3.     DEUTSCHER BEHINDERTENSPORTVERBAND: Sportfähigkeit für Endoprothesenträger. www.dbs-npc.de/leistungssport-downloads.html
  4.     DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR SPORTMEDIZIN UND PRAEVENTION. www.dgsp.de/_downloads/.../Reha-Endoprothese_2007.pdf
  5.     Girard J, Lons A, Pommepuy T et al. High-impact sport after hip resurfacing: The Ironman triathlon. Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103: 675-678.
  6.     Golant A, Christoforou DC; Slover JD; Zuckerman JD: Athletic participation after hip and knee arthroplasty. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010; 68: 76-83.
  7.     Healy WL, Iorio R, Lemos MJ: Athletic activity after joint replacement. Am J Sports Med 2001; 29: 377-388.
  8.     Healy WL, Sharma S, Schwartz B, Iorio R: Athletic activity after joint replacement. J Bone Joint Surg 2008; 90-A: 2245-2252.
  9.     Huch K, Weithoener KA, Guenther KP et al: Sportliche Belastung und Belastbarkeit nach endoprothetischen Gelenkersatz. Dt Z Sportmed 2009; 60: 84-89.
  10.     Jassim SS, Douglas SL, Haddad FS: Athletic activity after lower limb arthroplasty. Bone Joint J 2014; 96-B: 923-927.
  11.     Klein GR, Levine BR, Hozack WJ, et al.: Return to athletic activity after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2007; 22: 171-175.
  12.     Mantovani G, Lamontagne M; Varin D et al.: Comparison of total hip arthroplasty surgical approaches. J Biomech 2012; 45: 2109-2015.
  13.     Meira EP, Zeni J: Sports participation following total hip arthroplasty. IJSPT 2014; 9: 839-850.
  14.     Oehler N, Schmidt T, Niemeier A. Endoprothetischer Gelenkersatz und Sport. Sportverl Sportschad 2016; 30: 195-203.
  15.     Queen RM, Appelton JS, Butler RJ, et al.: Total hip arthroplasty surgical approach does not alter postoperative gait mechanics one year after surgery. PM R 2014; 6: 221-226.
  16.     Siebert CH: Hip replacement and return to sports. Dtsch Z Sportmed. 2017; 68: 111-115.
  17.     Simmel S, Hoerterer H, Horstmann T: Sport nach Hüft-Totalendoprothese. Dt Z Sportmed 2008; 59: 268-272.
  18.     Williams DH, Greidanus NV, Bassam A, et al.: Predictors of participation in sports after hip and knee arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 2012; 470:555-561.

Interessenkonflikt: Keine
Mitgliedschaften: AAOS, AGA, BVOU, DGOOC, DGOU, DGU, ESSKA, GOTS, VLOU.

Prof. Dr. med. Christian H. Siebert
Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie
Paracelsus Klinik Hannover Langenhagen
Oertzeweg 24
30851 Hannover-Langenhagen

christian.siebert@paracelsus-kliniken.de