Komplikationen bei Laser, Botulinum und Fillern
Die Fortbildungswoche, sonst in München, fand in diesem Jahr aufgrund der Corona-Pandemie vollständig digital statt. Zahlreiche Vorträge sollen noch bis zu sechs Monate nach dem Kongress online abrufbar sein (fortbildungswoche.de). Dr. Laurence Imhof, Zürich, erläuterte Komplikationen bei ästhetisch-dermatologischen Behandlungen.
Zitierweise: HAUT 2020;31(5):211-214
Zur Häufigkeit von Komplikationen nach ästhetischen Eingriffen gibt es keine genauen Zahlen. Hinweise geben aber Auswertungen von Meldungen an die MAUDE*-Datenbank, die Meldungen zu unerwünschten Ereignissen mit Medizinprodukten (Bedienungsfehler und Gerätefehlfunktionen) enthält, und zwar obligate und freiwillige Berichte an die FDA. Die Datenbank wird monatlich aktualisiert und ist öffentlich zugänglich. Jedoch werden die Berichte nicht geprüft und sind möglicherweise unvollständig. „Eine Unterberichterstattung ist höchst wahrscheinlich“, kommentierte Dr. Imhof, ein Überblick über die Situation sei aber möglich.
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Da die Zahl der ästhetischen Eingriffe ansteigt, steigt auch die Zahl der Komplikationen.
Laser
Laut einer Studie1 am häufigsten durchgeführt wurden Haarentfernung, Rejuvenation (meist mit IPL) und Behandlung von Besenreisern. Die häufigsten Verletzungen waren Verbrennungen, Narbenbildung und Pigmentverschiebung. Die häufigsten Klagegründe bezogen sich auf den Versorgungsstandard, eine mangelnde Aufklärung oder es wird ein Betrug vorgeworfen.
Eigene Grenzen kennen
Dr. Imhof erinnerte daran, dass selbst erfahrene Behandler auf schwierige Nebenwirkungen stoßen. „Führen Sie keine Behandlungen durch, welche Nebenwirkungen hervorrufen könnten, die Sie nicht behandeln können“, empfahl sie.
Kasuistik: Blasenbildung nach Laser bei Hämangiom
Als Beispiel für eine Komplikation zeigte Dr. Imhof den Fall einer 50-jährigen Patientin mit vaskulärem Tumor an der Oberlippe links. Laut einer extern durchgeführten Exzisionsbiopsie gab es keine Anzeichen für Malignität, das gefäßreiche Weichteilexzidat war vereinbar mit einem Hämangiom. Aufgrund des klinischen Befundes wurde die Patientin mit einem langgepulsten NdYaG-Laser (1.064 nm) behandelt und erhielt eine Herpes-labialis-Prophylaxe mit Valaciclovir per os. Die erste Lasersitzung wurde gut vertragen, nach der zweiten entwickelte sich nach 7 Stunden eine pralle Blase. Die Patientin wurde daraufhin symptomatisch mit nichtsteroidalen Antirheumatika per os behandelt und setzte die lokale Therapie mit einer semiokklusiven Fettsalbe fort. Der Befund heilte narbenlos ab, der ursprüngliche Tumor war am Ende reduziert.
Laser: klinische Endpunkte und Eigenschaften kennen
Der YAG-Laser ist weniger selektiv als andere Laser und somit riskanter, er dringt aufgrund seiner Wellenlänge tiefer ein.
Bei der Behandlung von Gefäßen mit einem Farbstofflaser ist mit einer transienten Purpura zu rechnen, es kann durch Vasokonstriktion zu einem direkten Abblassen kommen oder zu einer transienten Verdunkelung des Gefäßes. Vermieden werden sollte eine Grauverfärbung der Epidermis. Klinischer Endpunkt beim Lasern von Tätowierungen und anderen pigmentierten Läsionen ist das Whitening der Dermis. Vermieden werden sollte ein Zerfetzen der Epidermis.
Nach der Haarentfernung mit Lasern ist ein vorübergehendes leichtes perifollikuläres Ödem/ Erythem nach der Behandlung normal. Ansonsten sollte es zu keiner epidermalen Veränderung kommen. Ein Zusammenziehen der Dermis sollte vermieden werden, da sonst ein erhöhtes Risiko für eine Narbenbildung besteht.
Kasuistik: Laser bei Melanoma in situ
Eine 45-jährige Patientin wurde vom Dermatologen überwiesen wegen eines Pigmentflecks am Jochbogen, der in der Vorgeschichte bereits gelasert und mit einem Bleichpräparat behandelt worden war. Die Patientin wünschte eine Entfernung. Die Shave-Biopsie ergab ein Melanoma in situ vom Typ der Lentigo maligna. Dr. Imhof warnte: „Wenn Sie ein Melanom mit dem Laser behandeln, sind Sie haftbar, unabhängig davon, wer Ihnen den Fall ursprünglich überwiesen hat.“
Sie riet hinsichtlich Laser und Kryotherapie2:
- Verlassen Sie sich nicht auf das klinische Urteil eines Kollegen.
- Führen Sie im Zweifelsfall eine Biopsie durch.
- Wenn Sie die grundlegende Morphologie der pigmentierten Läsion nicht erkennen können, behandeln Sie keine pigmentierten Läsionen.
Botulinumtoxin und Filler
Dr. Imhof erklärte, dass Rechtsstreitigkeiten wegen Botulinumtoxin aufgrund dessen vorübergehender Wirkung selten sind. Bei Fillern kann es zu vorübergehenden Erscheinungen kommen, etwa Tyndall-Effekt, ein schlechtes kosmetisches Ergebnis, Noduli und Allergien. Diese werden vergehen, bevor ein Rechtsstreit voranschreitet. Auch steht Hyaluronidase zur Korrektur zur Verfügung. Doch besteht auch die Gefahr permanenter Nebenwirkungen wie Granulome, Narben und Blindheit. Hier ist es wahrscheinlicher, dass ein Haftungsfall eintritt.
Kasuistik: Gefäßverschluss nach Fillerbehandlung
Oft stellen sich diese Patienten am Wochenende in der Notaufnahme vor. So empfand ein Patient am Folgetag der Fillerinjektion Kopfschmerzen, wogegen er Ibuprofen einnahm. Wie empfohlen wendete er auf der betroffenen Stelle eine Sonnenschutzcreme an, außerdem abdeckendes Make-up. Die Schmerzen nahmen zu, es entwickelten sich eine Rötung und Pusteln. Als der Patient auch noch eine erhöhte Temperatur und Schwitzen bemerkte, begab er sich – drei Tage nach der Fillerinjektion – an einem Samstag in die Notaufnahme. Hier wurde eine 1 x 2 cm große Nekrose über der Glabella festgestellt. Dr. Imhof betonte, dass man hier früher hätte reagieren und mit Hyaluronidase hätte behandeln müssen.
Gefäßokklusionen durch Filler treten unmittelbar nach der Behandlung auf. Symptome sind Blanching, retiforme Purpura und Schmerzen. Die Inzidenz solcher Ereignisse scheint höher als bisher angenommen, wie eine Umfrage unter 52 international renommierten Ärzten zeigte: 60 Prozent der Befragten gaben an, dass es bei ihnen schon ein- oder mehrmals zu Gefäßokklusionen gekommen ist.
Das Erkennen der Symptome kann erschwert sein, wenn das Fillerpräparat Lokalanästhetika enthält. Dr. Imhof riet dringend dazu, stets für den Notfall gerüstet zu sein: „Führen Sie keine Fillerbehandlungen durch, wenn Sie keine Hyaluronidase in Ihrer Praxis haben.“
Blindheit durch Filler
Eine Studie3 hat gezeigt, dass eine Fillerinjektion in jede anatomische Stelle des Gesichts zu Blindheit führen kann. Es kommt zu einem sofortigen Verlust der Sehkraft und zu Schmerzen. „Traurigerweise hat sich bei praktisch allen Fällen, die in der Literatur beschrieben wurden, die Sehkraft nicht wieder erholt und die Patienten blieben blind“, bedauerte Dr. Imhof.
Ursache kann – neben einer intravaskulären Injektion und retrograder Embolisation – auch eine Kompression durch in der Nähe des Gefäßes platziertes Füllmaterial sein. Klinisch zeigen sich ein Erythem, Eiterbläschen sowie eine beginnende Hautnekrose. Diese Symptome werden oft als bakterieller oder viraler Infekt verkannt, hob Dr. Imhof hervor. Sie wiederholte die Wichtigkeit von in der Praxis vorhandener Hyaluronidase und Nitropaste.
Verwechslung Filler mit Angioödem
Eine 65-jährige Patientin wurde notfallmäßig stationär aufgenommen mit einer progredienten Schwellung des Gesichts, trotz vom Hausarzt verabreichten Depot-Kortikosteroid, Kortikosteroiden i.v. und Antihistaminika. Die Internisten wiesen die Patientin mit der Verdachtsdiagnose Angioödem an die Dermatologen. Zunächst war nicht bekannt, dass die Patientin sich regelmäßig von einer Kosmetikerin mit Fillern behandeln ließ, wobei die letzten Injektionen mehrere Wochen zurücklagen.
Mit der Verdachtsdiagnose eines Delayed-Onset-Infektes wurde eine Biopsie durchgeführt. Histologisch zeigten sich ein subepidermales Ödem sowie perifollikuläre entzündliche Infiltrate, im oberen Korium auch gemischtzellige entzündliche Infiltrate mit zahlreichen Neutrophilen sowie Einschlusskörperchen. Die zahlreichen Granulozyten sprachen für einen infektiösen Prozess. In der PAS- und Gramfärbung fanden sich flächige, diskret basophil angefärbte Areale, die in erster Linie Fillermaterial entsprachen. In diesem Bereich fanden sich zahlreiche Entzündungszellen und Emperipolesis.
Dr. Imhof wies darauf hin, dass sich die Bakterien in diesen Fällen in der Regel kulturell nicht nachweisen lassen, dazu ist eine FISH- oder PCR -Diagnostik erforderlich. Bevor diese Ergebnisse eintreffen, wird aber bereits empirisch eine Breibandantibiose begonnen, die auch atypische Erreger abdecken sollte (hier: Ciprofloxacin und Clarithromycin per os über mehrere Wochen).
Der Befund war daraufhin bei der Patientin vollständig rückläufig, es zeigten sich im Verlauf postentzündliche Hyperpigmentierungen und teilweise reaktiv erweiterte Gefäße. Nach zwei Monaten hatte sich der Befund normalisiert.
Anhand der MAUDE-Datenbank zeigte Dr. Imhof, das bei Fillern die schwerwiegenden Komplikationen mit Gefäßverschlüssen und Blindheit doch eher selten sind – häufiger sind die leichteren Komplikationen wie die Bildung indurierter entzündlicher und nichtentzündlicher Knoten.
Fazit
Komplikationen lassen sich nicht vollständig vermeiden. Doch der Behandler sollte ihre Anzeichen erkennen, darauf vorbereitet sein und sie zu managen wissen.
„Wichtig ist, dass Sie Patienten mit einem schlechten Ergebnis oder mit Nebenwirkungen nicht im Stich lassen“, sagte Dr. Imhof. Sie empfahl, diese Patienten möglichst noch am gleichen Tag einzubestellen, und: „Rufen Sie einen Kollegen an und besprechen Sie den Fall mit ihm, wenn Sie unsicher sind.“
Literatur
1. Jalian HR et al. JAMA Dermatol 149;2:188-93.
2. Stankiewicz et al. Laser Surg Med 2011;44(2):112-16.
3. Beleznay K et al. Dermatol Surg 2015;41:1.097-1.117.
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Quelle: „Komplikationen ästhetisch-dermatologischer Behandlungen“, Vortrag von Dr. Laurence Imhof, Zürich, im Rahmen der FOBI digital, 9.7.2020.
