Mikronährstoffe in der dermatologischen Onkologie

Zitierweise: HAUT 2022;33(4):178-182.

Abstract

Dietary supplements are increasingly popular. As they are easily accessible, they are usually among the first methods which patients with cancer do apply by themselves. Their aim is mainly to improve the oncologic outcome, or the management of adverse effects. The body of evidence, however, shows that dietary supplements principally do not bring along any benefit. On the contrary, highly dosed micro­nutrients may even cause harmful effects, or interactions. The exceptions are vitamin D, and selenium. Here, according to the literature available, a supplementation can be integrated into an oncologic ­aftercare concept after controlling the blood levels.
Key words: dietary supplements, oncology, micronutrients, interactions

Viele Krebspatienten* haben den unterstützenswerten Wunsch, ihrer Krankheit aktiv und selbstbestimmt entgegenzutreten. Eine gute Möglichkeit bietet hierfür die komplementäre Medizin. Deswegen verwundert es nicht, dass in Deutschland etwa 50 % aller Krebspatientinnen und -patienten komplementäre und alternative Medizin (KAM) nutzen¹. Werden ausschließlich Patienten mit einem Melanom betrachtet, wie in einer deutschen Multicenterstudie mit 1.089 Patienten geschehen, so geben etwa 40 % ein Interesse und etwa 20 % der Teilnehmenden eine aktive Nutzung von KAM an². Die komplementäre Medizin umfasst alle Verfahren, die ergänzend zur konventionellen Medizin eingesetzt werden und für die es wissenschaftliche Belege im Sinne eines positiven Nutzen-Risiko-Profils gibt. Davon abzugrenzen ist die alternative Medizin. Deren Verfahren werden anstelle der konventionellen Medizin eingesetzt. Für sie existiert keine wissenschaftliche Grundlage bzw. ein negatives Nutzen-Risiko-Profil.

Von den Patienten, die KAM anwenden, nutzen circa 70 % sogenannte substanz­gebundene bzw. biologische Verfahren³. Dies umfasst alle Substanzen, die in den Körper eingebracht werden, sei es oral/ enteral oder parenteral. Waren es vor Jahren noch Substanzen, die einen steigernden Einfluss auf das Immunsystem versprechen, z. B. die Misteltherapie, sind es heute vor allem Supplemente aus dem Bereich Vitamine und Spurenelemente, auf die immer häufiger zurückgegriffen wird⁴. 

Nahrungsergänzungsmittel: steigende Beliebtheit durch die Coronapandemie

Nahrungsergänzungsmittel erfreuen sich aber nicht nur bei Krebspatienten einer steigenden Beliebtheit. Haben laut repräsentativen Forsa-Umfragen im Jahr 2016 noch etwa ein Drittel der Befragten Nahrungs­ergänzungsmittel eingenommen, gab im Jahr 2021 schon jeder Zweite eine Einnahme an⁵. Die Gründe für die Einnahme sind unter anderem eine angestrebte Verbesserung des Immunsystems; ein Wunsch, der zuletzt durch die Coronapandemie verstärkt wurde. Dementsprechend steigerte sich der Umsatz dieser Produkte seit 2017 um durchschnittlich 5,1 % und hat im Jahr 2020 ein Volumen von rund 2,3 Milliarden Euro erreicht⁶. 

Problematische Einstufung als Lebensmittel

Sowohl Makronährstoffe (z. B. Omega-3-Fettsäuren), pflanzliche (z. B. Knoblauch oder sekundäre Pflanzenstoffe) oder tierische Stoffe (z. B. Fischöl) als auch Mikronährstoffe (z. B. Vitamine und Spurenelemente) sind als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich. Obgleich sie optisch einen anderen Eindruck erwecken mögen, so sind es regulatorisch keine Arzneimittel. Es handelt sich rechtlich um Lebensmittel. Dementsprechend gibt es keine behördlichen Prüfungen, bei denen eine Wirksamkeit, geschweige denn eine Unbedenklichkeit, hinsichtlich Neben- und Wechselwirkungen belegt werden muss. 

Da Nahrungsergänzungsmittel nicht dem Arzneimittelgesetz (AMG), sondern der Nationalen Verordnung über Nahrungs­ergänzungsmittel (NemV) unterliegen, gibt es für sie auch keine verbindlichen Höchstmengen der Inhaltsstoffe. In der Konsequenz sind die meisten Mikronährstoffe hoch­dosiert erhältlich. Darüber hinaus sind Nahrungsergänzungsmittel somit ohne Rezept- oder Apothekenpflicht frei erhältlich. 

Evidenzlage in der Literatur

Nahrungsergänzungsmittel – und hier insbesondere die Mikronährstoffe – werden von Krebspatienten vermehrt nachgefragt und konsumiert. Somit stellt sich für die tägliche ärztliche Routine und Betreuung die Frage, wie die Evidenzlage einzelner Mikronährstoffe bei Patienten mit einem Malignom einzuschätzen ist. Hierzu wurde eine selektive Literatursuche in Medline via Pubmed durchgeführt und die Ergebnisse narrativ zusammengefasst.

Mikronährstoffe in der Onkologie: meist keine Spiegel bestimmt

In Studien zu Interventionen mit Mikronährstoffen im onkologischen Kontext wurden in den meisten Fällen keine Ausgangsspiegel bestimmt oder auch keine Spiegelkontrollen im Verlauf durchgeführt. Das erschwert die Interpretation der Ergebnisse und die Übertragbarkeit auf den Versorgungsalltag. 

Supplemente: kein Einfluss auf die Mortalität

Empfehlenswert im Sinne der allgemeinen Tumorprävention ist eine gesunde, ausgewogene Ernährung mit einer erhöhten Aufnahme von Obst und Gemüse. In einer großen Metaanalyse aus 21 Studien mit über 90.000 Menschen zeigte sich, dass Multi­mineral-Multivitamin Präparate im Sinne einer primären oder sekundären Prävention keinen Effekt auf die Mortalität haben – unabhängig davon, ob es sich um die Gesamtmortalität, kardiovaskuläre oder krebsspezifische Mortalität handelt⁷. Durch als Supplemente zugeführte einzelne Mikronährstoffe zeigen sich ebenfalls keine positiven Effekte hinsichtlich der allgemeinen Tumorinzidenz⁸. 

Im Folgenden soll auf einzelne Vitamine und Spurenelemente eingegangen werden. 

Vitamin A (und Betacarotin)

Für Vitamin A oder Betacarotin konnte in mehreren randomisierten kontrollierten Studien, teilweise auch gegen Placebo, kein positiver Effekt auf den Verlauf einer soliden Tumorerkrankung nachgewiesen werden. Auch bei einem Einsatz zur Verminderung von Nebenwirkungen einer Tumortherapie existieren keine überzeugenden Daten, die einen Einsatz rechtfertigen⁹. 

Vitamin C 

Vitamin C wird als sogenanntes hochdosiertes Vitamin C im Grammbereich mit dem Ziel gegeben, die Nebenwirkungen einer Tumor­therapie zu vermindern oder direkt auf den Tumor einzuwirken. Um hohe Wirkspiegel zu erreichen, muss es dazu in­travenös verabreicht werden. Es ist aber auch zur oralen Selbst­medikation als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich.  

Ein umfangreicher systematischer Review konnte keinen Wirksamkeitsnachweis für in­travenös oder oral verabreichtes hoch­dosiertes Vitamin C feststellen¹⁰: In insgesamt 5 randomisierten kontrollierten Studien (n = 322), 12 Phase-I/II-Studien (n = 287), 6 Beobachtungsstudien (n = 7.599) und 11 Fall­berichten (n = 267) zeigte sich weder ein tumortherapeutischer Effekt noch ein positiver Effekt auf die Toxizität von Tumor­therapien oder gar auf das Gesamt- oder progressionsfreie Überleben¹⁰. Da die Daten aber größtenteils aus nichtrandomisierten Studien stammen, kann die Leitlinie Komplementärmedizin für die Behandlung von onkologischen Patientinnen und Patienten keine abschließende Empfehlung für oder gegen die Anwendung aussprechen⁹. Hier sind weitere randomisierte kontrollierte Studien notwendig. 

Gleichzeitig gibt es deutliche Hinweise auf eine Verminderung der Wirkung von Chemo- oder Strahlentherapien durch orale Einnahme von Antioxidanzien insgesamt, auch in den üblichen oralen Dosierungen der Selbstmedikation¹¹. Die essenziell benötigten Antioxidantien werden in ausreichender Menge über eine ausgewogene Ernährung zugeführt. Deshalb spricht sich die Leitlinie gegen die orale Supplementierung von Vitamin C aus⁹.

Vitamin D

Die Datenlage zu Vitamin D als unterstützende Maßnahme während einer Tumor­erkrankung ergibt seit Jahren stets positive Hinweise. Dies betrifft insbesondere Situati­onen, in denen Mangelzustände durch Spiegel­messungen belegt sind – zumal Überdosierungen möglich sind. So zeigte beispielsweise eine retrospektive Studie an Patienten mit metastasiertem Melanom eine signifikant schlechtere melanomspezifische Mortalität, wenn ein Vitamin-D-Mangel vorlag oder im weiteren Verlauf nur ein leichter Anstieg zu verzeichnen gewesen war; dies im Vergleich zu Patienten, die normale Vitamin-D-Spiegel hatten¹².

Ob es Effekte für zusätzliches Vitamin D bei einem ausgeglichenen Organismus gibt, ist mithilfe der aktuellen Datenlage nicht sicher zu beantworten⁹ – wird aber derzeit prospektiv erforscht. 

Bei Patienten mit Mangelzuständen erlaubt die Datenlage die Integration einer gezielten Vitamin-D-Gabe in das Nachsorgekonzept⁹. Da der UV-Schutz eine wesentliche Maßnahme in der Nachsorge ist, könnte ein Mangel an Vitamin D insbesondere bei Patienten mit Hauttumoren wahrscheinlich werden. Deshalb ist hier eine Supplementierung nach Spiegelmessungen empfehlenswert. Angestrebt werden sollte ein Bereich von 40 bis 60 ng/ml.

Vitamin E

Für Vitamin E kann aufgrund der Gesamtdatenlage zusammenfassend derzeit nicht davon ausgegangen werden, dass es positive Effekte auf den Verlauf einer Tumorerkrankung gibt.

Hinsichtlich der Vorbeugung einer Poly­neuropathie gibt es zwar positive Hinweise¹³. Diese können aufgrund von qualitativen Mängeln der Studien aber zu keiner allgemeingültigen Aussage führen⁹. Zudem gehört Vitamin E zu der Gruppe der Antioxidanzien. Deshalb muss bei einer erhöhten Zufuhr von einem potenziell schädlichen Einfluss auf eine Chemo- oder Strahlentherapie ausgegangen werden¹¹. Auch für andere Begleiterscheinungen, wie Hitzewallungen bei Brustkrebspatientinnen, Cisplatin-induzierte Ototoxizität oder Mukositiden durch Chemo- oder Strahlentherapie, spricht sich die Leitlinie Komplementärmedizin bei der Behandlung von onkologischen Patienten gegen den Einsatz von Vitamin E aus⁹.

Selen

Selen ist neben Vitamin D eine Ausnahme von der Grundregel, dass Mikronährstoffe keinen positiven Effekt haben. Durch eine Selengabe zeigten sich bei Patienten mit Selendefizit, deren solider Tumor im Kopf-Hals- oder Beckenbereich (gynäkologische Tumoren) bestrahlt wurde, weniger schwere Mukositiden mit den entsprechenden Folgen¹⁴. Konsekutiv verbesserte sich die Lebensqualität dieser Patienten¹⁴. Eine Subs­titution kann in diesen Fällen erwogen werden⁹.

Überdosierungen mit akuter oder auch chronischer Toxizität sind jedoch möglich. Deshalb sollte nur unter Spiegelkontrolle im Serum supplementiert werden. Bei Werten ab 130 µg/l kann die Supplementation pausiert werden. Es empfiehlt sich im Übrigen, anorganische Präparate einzusetzen (Selenit, Selenat), da hierbei keine Überdosierungen möglich sind.

Kein therapeutischer Effekt bei Tumorerkrankungen

In Rahmen einer ausgewogenen Ernährung sind Mikronährstoffe grundsätzlich im ausreichenden Maße vorhanden. Solange keine Mangelzustände bestehen, ist eine zusätzliche Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln nicht sinnvoll. Für kein Vitamin konnte ein therapeutischer Effekt bei einer Tumor­erkrankung belastbar nachgewiesen werden.

In der Zusammenschau aller Daten schließt sich die Leitlinie für die Behandlung von onkologischen Patienten der Empfehlung in der S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Onkologie“ an. Diese empfiehlt die Einnahme von Nahrungs­ergänzungsmitteln und Mikronährstoff­präparaten nicht^9,15.

Hochdosierte Antioxidanzien können sich negativ auswirken

Die Einnahme von Mikronährstoffen als Supplemente, die meist hochdosiert erhältlich sind, führt somit auch zu keinem besseren Outcome für Patienten mit einem Hauttumor. Im Gegenteil: Hochdosierte Antioxidantien können die Effektivität von Strahlen- oder Chemotherapie reduzieren und somit das onkologische Outcome negativ beeinträchtigen, was bei Frauen mit Brustkrebs bereits untersucht ist¹¹. 

Ausnahmen: Vitamin D und Selen

Als Ausnahme zeigt sich seit Jahren konsistent, dass eine Substitution mit Vitamin D und Selen zur Unterstützung der supportiven Therapie und Verbesserung der Lebensqualität sinnvoll sein kann. Da hierbei Überdosierungen möglich sind, sollte man bei einem Verdacht auf einen Mangel allerdings nicht blind substituieren, sondern die Spiegel kontrollieren. 

In Laborbereichen für Vitamin D von 40 bis 60 ng/ml und Selen von 100 bis130 µg/l sollte nicht weiter supplementiert und dann regelmäßig (alle 3 Monate) kontrolliert werden.   

Aufklärung und Kommunikation sind dringend erforderlich

Vielen Patienten ist inzwischen bekannt, dass Pflanzen, z. B. Johanniskraut, zu starken Interaktionen mit Chemotherapeutika führen können. Im Falle von Mikronährstoffen besteht jedoch häufig der Irrglaube, dass viel auch viel helfen würde und dass keine Schadensmomente entstehen. Die Gefahr von Interaktionen durch Nahrungsergänzungsmittel wird vielfach unterschätzt. 

Damit kommt der Arzt-Patienten-Kommunikation eine besondere Bedeutung zu. Denn die Aufklärung unserer Patienten über diätetische Maßnahmen, zu denen letztlich auch der Umgang mit Nahrungs­ergänzungsmitteln gehört, umfasst neben Nutzen und direkten Nebenwirkungen auch immer die Möglichkeit von Interaktionen. Da viele Patienten die Einnahme von rezeptfreien oder völlig frei erhältlichen Produkten oft nicht offenlegen, kann der kommunikative Prozess herausfordernd sein. Deshalb ist es umso wichtiger, dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte ein Vertrauensverhältnis aufbauen, das jedem Behandelten die Möglichkeit gibt, auch über begleitende Maßnahmen zu sprechen. Damit wird es möglich, offen und empathisch auf die Wünsche und Hoffnungen von Patienten einzugehen und sie über potenzielle Gefahrenquellen gezielt aufzuklären.

Literatur

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