Fallstricke bei Laserung vermeintlich gutartiger Hautläsionen

Sonja Dengler, Dieter Metze, Dorothée Nashan. Laserbehandlungen nehmen einen immer größeren Stellenwert als wichtiger Bestandteil der ästhetischen Medizin ein. Bei rein kosmetischen Indikationen von Laserbehandlungen ist eine umso ausführlichere, individuell adaptierte und differenzierte Patientenaufklärung erforderlich. Hierzu muss der Behandler juristische, klinische und histologische Probleme kennen, die durch Laserbehandlungen entstehen können.

Zitierweise: HAUT 2020;31(2):54-56.

Juristische Problematik

Aufgrund der steigenden Anzahl der Laserbehandlungen sind entsprechende Häufungen von rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen Behandler und Patient zu erwarten. Dies spiegelt sich auch in den Klageverfahren der Gutachterkommissionen der Landesärztekammern wider. Die Gutachterkommissionen sind bei mittlerweile allen Landesärztekammern bundesweit etabliert. Sie wurden eingerichtet, um langwierigen und kostenintensiven Rechtsverfahren vorgeschaltet zu sein und diese gegebenenfalls zu ersetzen. 

Haftungsanspruch wegen fehlender Histologie

Ein Klageverfahren aus den letzten drei Jahren der Gutachterkommission Westfalen-Lippe sei hier exemplarisch aufgeführt (unpublizierte Daten, Landesärztekammer Westfalen-Lippe). Es handelte sich um eine Laserbehandlung bei einer zum Zeitpunkt der Behandlung 32-jährigen Patientin mit einer 6 x 6 cm großen, nicht näher bezeichneten Hyperpigmentierung der Wange. Die Klägerin begründete die Klage mit akuten Nebenwirkungen (Rötung, Krustenbildung) sowie dauerhaften Schäden (Hypo- und Hyperpigmentierungen, narbige Indurati­onen, Milienbildung) im gelaserten Haut­areal. Die Beurteilung des Klagefalles durch die Gutachterkommission und einen extern beauftragten dermatologischen Gutachter fiel eindeutig aus: Die Laserbehandlung sei technisch einwandfrei erfolgt. Dennoch wurde die Frage nach dem Vorliegen eines Haftungsanspruchs bejaht: Denn der Behandler hatte vor erfolgter Lasertherapie keine histologische Sicherung durchgeführt. Er hatte somit die Indikation zur Laserung nicht durch Diagnosesicherung gestellt. Zudem hatte er versäumt, bei dieser großen Hautläsion im Gesichtsbereich eine Probelaserung durchzuführen.   

Diagnostische Fallstricke

Ein weiteres Problem ist die verzögerte Di­agnose maligner Hauttumoren nach erfolgter Lasertherapie. Insbesondere bei Hauttumoren, bei denen – wie beim malignen Melanom – die Gefahr einer lymphogenen und hämatogenen Metastasierung besteht, hängt die Prognose des Patienten direkt vom frühen Zeitpunkt der Diagnosestellung ab1: Insgesamt 11 Patienten wurden von 2007 bis 2014 im Hauttumorzentrum Essen behandelt. Alle hatten nach einer Laserbehandlung im gelaserten Hautareal ein malignes Melanom bzw. eine Melanommetastase entwickelt. Hierbei war der Zeitraum zwischen erfolgter Laserbehandlung und Entstehung des malignen Melanoms von einem Jahr bis zu 10 Jahren sehr unterschiedlich. Auch das Melanomstadium bei Diagnosestellung differierte von Patient zu Patient erheblich, von Stadium 0 bis zu IIIC (AJCC 2009). Entsprechend unterschiedlich zeigte sich auch das Patienten-­Outcome: 7 Patienten waren zu Studienabschluss im Stadium 0 bzw. IA, 4 Patienten zeigten eine Progression in Stadium IV mit entsprechend kritischer Prognose2.  

Histologische Schwierigkeiten nach Laserung

Eine weitere Schwierigkeit ist die histopathologische Untersuchung gelaserter pigmentierter Hautläsionen. Seit Langem ist das Phänomen des Rezidivnävus („Pseudomelanom“) bekannt3. Dies bezeichnet ein traumatisches Herauslösen von Melanozyten mit nachfolgender Durchwanderung der Epidermis, dermaler Fibrosierung und Bildung eines dermalen lymphozytären Infiltrates (Abb. 1, 2), ähnlich einem malignen Melanom. 

Liegt vor erfolgter Laserung kein pathologischer Vorbefund vor, ist ein Unterscheiden zwischen Rezidivnävus nach Laserung (Abb. 3) und malignem Melanom deutlich erschwert. Die korrekte Diagnose­stellung mit entsprechender Einleitung einer Therapie wird damit zum Problem: Liegt ein Rezidivnävus vor, der dann einer Übertherapie zugeführt wird? Oder wird ein malignes Melanom zu spät erkannt? Ist Letzteres der Fall, würde die Prognose des Patienten erheblich beeinflusst, wenn eine stadiengerechte Melanomtherapie zu spät eingeleitet wird.

Fazit

Eine differenzierte Patientenaufklärung ist bei einer kosmetischen Laserbehandlung unabdingbar. Der Patient ist nicht nur über die üblichen Nebenwirkungen der Laser­behandlung aufzuklären, sondern auch über die Gefahr, dass eine vermeintlich benigne Hautläsion diagnostisch falsch eingeschätzt wird. Dem Patienten muss verdeutlicht werden, dass dadurch möglicherweise eine Tumortherapie zu spät eingeleitet wird und er folglich eine schlechtere Prognose hätte. 

Auch die Problematik einer Übertherapie durch histologische Schwierigkeiten bei der Differenzierung zwischen benignem Rezidivnävus und malignem Melanom sollte bedacht werden. Die Indikation zur Lasertherapie sollte daher durch eine Probebiopsie im Vorfeld untermauert werden.

Literatur

1. Delker S, Livingstone E, Schimming T et al. Melanoma diagnosed in lesions previously treated by laser therapy. J Dermatol 2017;44:23-28.
2. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 2017;67:472-492.
3. Böer A, Wolter M, Kaufmann R. Pseudomelanoma following laser treatment or laser-treated melanoma? J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:47-50. 

Korrespondenzadresse    

Dr. med. Sonja Dengler
Oberärztin Hautklinik
Klinikum Dortmund gGmbH
Beurhausstraße 40
44137 Dortmund
E-Mail: sonja.dengler(ett)klinikumdo.de