Stay-at-Home-Politik und das Risiko venöser Thromboembolien bei COVID-19

Die meisten Menschen, die SARS-Cov-2-positiv sind oder nur wenige Krankheitssymptome haben, werden gebeten, zu Hause zu bleiben, und weltweit bleiben viele weitere Menschen aufgrund der Regeln der Ausgangssperren und des Shutdowns zu Hause. Infolgedessen sind sie zu Hause viel inaktiver oder sogar unbeweglicher als vor der COVID-19-Pandämie. Das Risiko für venöse thromboembolische Erkrankungen (VTE) nimmt zu.


Inzidenz thrombotischer Komplikationen 

Klok et al. berichteten über die Inzidenz thrombotischer Komplikationen bei 184 Intensivpatienten mit nachgewiesenem COVID-19 in den Niederlanden. 5  Trotz einer Thromboseprophylaxe mit einer Standarddosis betrug die kumulative Inzidenz von symptomatischen akuten Lungenembolien (LE), tiefen Venenthrombosen, ischämischer Schlaganfälle, Myokardinfarkte oder systemischer arterieller Embolien) 31% (95% Konfindenzintervall (KI) 20 - 41).

Eine LE war die häufigste thrombotische Komplikation (n = 25, 81%). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die bemerkenswert hohe Inzidenz thrombotischer Komplikationen bei Intensivpatienten mit COVID-19 die Empfehlung bestätigt, bei allen COVID-19 Patienten auf Intensivstationen die pharmakologische VTE-Prophylaxe dringend durchzuführen. Dabei sollte die hochprophylaktische Dosis verwendet werden.

Tang et al. führte eine retrospektive Analyse6 im Tongji-Krankenhaus in Wuhan, China, durch. Sie berichteten, dass die Behandlung mit Heparin die Mortalität bei Patienten mit schwerem COVID-19, die an einer "Sepsis-induzierten Koagulopathie" litten, senkte. Die Autoren dieser Studie berichteten auch, dass bei denjenigen, die nicht mit Heparin behandelt wurden, die Mortalität mit steigendem D-Dimer-Spiegeln anstieg. In dieser Studie wurde zur Prophylaxe meistens mindestens 7 Tage lang Enoxaparin in einer Dosis von 40-60 mg / Tag appliziert.

Porfida et al. äußerten sich überrascht, dass nur 22% der Patienten in der Studie von Tang et al. überhaupt eine gerinnungshemmende Therapie zur Vorbeugung von VTE erhielten.7 In Anbetracht der Tatsache, dass diese Patienten ein Lungenversagen hatten, wahrscheinlich wegen eines Sauerstoffmangels bettlägerig waren und eine akute Atemwegsinfektion hatten, wiesen doch alle von ihnen ein hohes VTE-Risiko auf.


Stay-at-Home Politik und VTE-Risiko

Die meisten Menschen, die ARS-Cov-2-positiv sind oder nur wenige Krankheitssymptome haben, werden gebeten, zu Hause zu bleiben, und weltweit bleiben viele weitere Menschen aufgrund der Regeln der Ausgangssperren und des Shutdowns zu Hause. Infolgedessen sind sie zu Hause viel inaktiver oder sogar unbeweglicher als vor der COVID-19-Pandämie. Inaktivität oder Immobilität zu Hause in kleinen Räumen oder lange Sitzzeiten sind mit einem erhöhten VTE-Risiko verbunden. Das Risiko einer längeren arbeits- und computerbedingten Immobilisation durch Sitzen in den letzten sechs Monaten wurde bei 200 Patienten mit TVT und / oder LE in der Anamnese analysiert.

Als Kontrollpopulation galten 200 Patienten der Traumatologie mit Verletzungen der oberen Extremitäten.8 Eine längere arbeits- und computerbezogene Immobilisation durch Sitzen in den letzten 28 Tagen vor dem Indexereignis wurde einmal als kategoriale Variable definiert: mindestens 10 Stunden Sitzen in einem Zeitraum von 24 Stunden und davon mindestens 2 Stunden ohne Aufstehen. Zusätzlich wurde die tatsächliche gesessene Zeit in einem Zeitraum von 24 Stunden betrachtet.

In der multivariaten Analyse gab es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen längerer sitzender Immobilität als kategoriale Variable und VTEs (Odds Ratio 1,18 (95%-KI 0,56 -  2,48), p = 0,67. Für die mittlere und maximale Anzahl von Stunden, die in einem Zeitraum von 24 Stunden gesessen wurden, betrug das zusätzlich Risiko pro zusätzlich gesessener Stunde für eine VTE 1,08 (95%-KI 1,01 - 1,6), P = 0,02 bzw. 1,04 (95%-KI 0,99 - 1,09), P = 0,08.


Auch bei Jüngeren ist nach langem Sitzen das Risiko für akute Lungenembolien erhöht

Das Risiko einer längeren Unbeweglichkeit im Sitzen im Auto wurde nach den Kumamoto-Erdbeben in Japan im April 2016 beschrieben.9 Aufgrund des hohen Risikos von Nachbeben hatten viele Menschen Angst, in ihre Häuser zurückzukehren, und entschieden sich für die Evakuierung. Obwohl die meisten Menschen in bereitgestellte öffentliche Unterkünfte evakuiert wurden, waren viele Opfer gezwungen, in ihren Fahrzeugen zu übernachten.

Das Auftreten von LEs war in der Gruppe derjenigen, die in ihren Fahrzeugen verblieben waren, signifikant höher. Dies betraf nicht nur ältere Menschen, sondern auch jüngere .10 Die Autoren empfahlen, durch professionelle medizinische Teams in Verbindung mit den Massenmedien, das Wissen über das erhöhte VTE-Risiko in solchen Situationen zu verbessern und das Bewusstsein für vorbeugende Maßnahmen zu schärfen. 


Richtlinien gelten für "normale" Lebensbedingungen 

COVID-19-Pandämie führt weltweit zu einer unbekannten, aber hohen Inaktivitäts- und Immobilitätsrate. Die globalen Auswirkungen der Stay-at-Home Politik auf das VTE-Risiko wurden noch nie angesprochen. Wir glauben, dass Änderungen der Inaktivität und Immobilität aufgrund dieser Politik, die die Menschen auffordert, langfristig zu Hause zu belieben, das globale VTE-Risiko verändert und für Personen mit individuellen Risikofaktoren wie eine VTE in der Vorgeschichte oder für Personen mit akutem COVID-19, die zu Hause behandelt werden, relevant sein können.


Die Richtlinien der American Society of Hematology 201811, empfehlen, wie die meisten anderen Richtlinien auch, die VTE-Prophylaxe bei „internistisch erkrankten ambulanten Patienten mit geringfügigen provozierenden Faktoren für VTE (z. B. Immobilität, geringfügige Verletzung, Krankheit, Infektion)“ nicht.


Die Empfehlung hat eine niedrige Evidenz und wurde vor dem Hintergrund normaler Lebensbedingungen ausgesprochen. Die Stay-at-Home Politik mit langen Inaktivitäts- und Immobilitätsperioden großer Teile der Weltbevölkerung veränderte die normalen Lebensbedingungen und erhöhte allgemein das VTE-Risiko.


Empfehlungen für die Stay-at-Home-Politik 

Ähnlich wie bei den japanischen Kollegen nach dem Erdbeben in Kumamoto9 empfehlen wir, im Rahmen der Stay-at-Home Politik auf vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung von VTEs, insbesondere tödlicher LEs, aufmerksam zu machen:

  • Ärzte sollten eine pharmakologische VTE-Prophylaxe bei COVID 19-Patienten in Betracht ziehen, die je nach Symptomen zu Hause behandelt werden oder zu Hause bleiben.
  • Ärzte sollten eine vorübergehende Prophylaxe bei Patienten mit einer VTE in der Vorgeschichte, die keine Langzeitprophylaxe mit einem Antikaogulanz durchführen, bei einem längeren Zeitraum mit reduzierter Aktivität in Betracht  ziehen.
  • Insgesamt sollte eine Aufklärung über das VTE-Risiko bei Personen, die zu Hause bleiben, z. B. durch die Massenmedien, etabliert werden und regelmäßige körperliche Aktivität sollte empfohlen werden.

1 Chen T et al. Bmj 368 (2020) m1091. 
2 Guan WJ et al. for the China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. N. Engl. J. Med (2020), doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
3 Wang D  et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China, Jama, 2020.
4 Zhou F et al. Lancet 395 (2020) 1054–1062.
5 Klok FA  et al.  Thromb Res 2020i: S0049-3848(20)30120-1.
6 Tang N et al. J Thromb Haemost. 2020 Mar 27. doi: 10.1111/jth.14817
7 Porfidia A, Pola R.  J Thromb Haemost. doi: 10.1111/jth.14842
8 Braithwaite I et al. JRSM Open. 2016;7:2054270416632670.
9 Sueta D  et al. Can J Cardiol  2018;34:813.e9-813.e10.
10 Sueta D et al. Intern Med 2017;56:409-12.
11 Schünemann HJ et al. Blood Adv. 2018;2:3198-3225.

Quelle: Frans Santosa *, Christian Moerchel **, Knut Kröger ***. COVID-19: Stay-at-Home Politik und das Risiko venöser Thromboembolien (* Medical Faculty Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta, Indonesien; ** Praxis für Allgemeinmedizin, Mainz, Deutschland; *** Klinik für Gefäßmedizin, HELIOS Klinik Krefeld, Deutschland

K. Kröger, MD, FASA, EFMA
Klinik für Gefäßmedizin
Helios Klinikum Krefeld
Email: knut.kroeger(at)helios-kliniken(dot)de