Was bedeutet die Prüfzeitenabsenkung für künftige Plausibilitätsprüfungen?

Plausibilitätsprüfungen sind einmal mehr Gegenstand politischer und rechtsmedizinischer Diskussion. Im Zuge der EBM-Reform waren die Kalkulationszeiten überprüft und durch eine Neuausrichtung der Prüfzeiten (Anhang 3 zum EBM) angepasst worden. Wie sich die Absenkung der Prüfzeiten um durchschnittlich 30% auf zurückliegende und auch künftige Plausibilitätprüfverfahren auswirken könnte ist Thema des Beitrags.

Plausibilitätsprüfungen1 sind einmal mehr Gegenstand politischer und rechtsmedizinischer Diskussion. Anlass hierzu ist nicht zuletzt die „Konzertierte Aktion am 31.01.2020“ der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). „TOP 3 zur EBM-Weiterentwicklung“ befasste sich u. a. mit der Anpassung der Kalkulations- und Prüfzeiten im Zusammenhang mit der EBM-Neuregelung zum 01.04.20202. Nach den Hinweisen vom Dezernat „Vergütung und Gebührenordnung“ waren die Zeiten der einzelnen Leistungen bei Einführung des EBM 2000plus „durchschnittlich zu hoch angesetzt“; innerärztlich waren die Prüfzeiten (abgeleitet von den Kalkulationszeiten) „als zu hoch kritisiert“ worden. Demzufolge wurden die Kalkulationszeiten überprüft und angepasst durch eine Neuausrichtung der Prüfzeiten (Anhang 3 zum EBM) unter Zurückweisung des Vorwurfs der „Willkür“. Beispielhaft sei erwähnt, dass für Radiologen die AL-Zeiten (Arbeitsleistung) um ca. 27 % abgesenkt wurden. 

Argumentation des BSG

Die zur Plausibilitätsprüfung ergangene Rechtsprechung hat sich bislang wenig von der Kritik in der Literatur beeinflussen lassen.4 Das wird daran deutlich, dass das Bundessozialgericht5 erklärt hat, die gesetzliche Regelung lasse „keinen Raum für die Zugrundelegung von individuellen Zeiten“. Die festgelegten Prüfzeiten seien also Mindestzeiten; Gegenbeweise für einen geringeren Zeitaufwand zur vollständigen Leistungserbringung im Einzelfall seien nicht möglich. 

Rechtliche Voraussetzungen einer Plausibilitätsprüfung

  • Nach § 106d Abs. 2 SGB V gehört zur Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung durch die KVen u. a. die arztbezogene Prüfung der Abrechnung auf Plausibilität. 
  • Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit 
  • verbundenen Zeitaufwand. 
  • Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, dass bei der Prüfung ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen ist. Sind Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 2. Hs SGB V bestimmt, müssen diese bei den Prüfungen zugrunde gelegt werden. 
  • Im EBM sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen, sodass eine entsprechende Ermächtigungsgrundlage weniger durch die KVen als den Gesetzgeber vorgegeben ist.3

 

Anpassungsgebot

Angesichts der Stellungnahme der KBV in der Konzertierten Aktion wird wenig verwundern, dass die in der Literatur vielfach erhobene Forderung nach einer Neuausrichtung der Rechtsprechung berechtigt ist. Schließlich kann nicht übersehen werden, dass die KBV selbst davon ausgeht, dass die Überschätzung der bisherigen AL-Zeiten des EBM 2000plus „empirisch unstrittig“ ist. Dabei ist der KBV zuzugestehen, dass die damaligen Zeiten „auf der Basis ausführlicher Expertengespräche“ mit allen Berufsverbänden festgelegt wurden. Dies ändert aber nichts an der Feststellung, dass sie offenbar nicht ausreichend wissenschaftlich begründet nachgeprüft wurden. Die Prüfzeiten wurden interessenorientiert übernommen.

Am Beispiel der Radiologen

Belegt wird dies insbesondere im Hinblick auf radiologische Leistungen, wenn man die Prüfzeiten des EBM 2000plus etwa vergleicht mit den Prüfzeiten, die die Vertreterversammlung der KV Westfalen-Lippe (KVWL) 2001 verabschiedet hatte.7 Die KVWL hatte etwa für CT-Untersuchungen Minimalwerte von vier bzw. fünf Minuten, für MRT-Untersuchungen Minimalwerte von ca. fünf Minuten angenommen. Dem gegenüber lagen die – angeblich „harten“ – Prüfzeiten für Leistungen des EBM-Kapitels 34.3 (CT) nach dem EBM 2000plus bei neun Minuten, für Leistungen des Kapitels 34.4 (MRT) bei 14 Minuten.

Eigentlich hätte sich selbst für Mitarbeiter der KBV der Umstand aufdrängen müssen, dass ein Arzt, der 2001 bereits tätig gewesen ist, nach weiteren 19 Berufsjahren sicher nicht über geringere Befähigungen und Erfahrungen verfügt, als diese im Jahr 2001 völlig ausreichend waren, um den plausibilitätszeitlichen Vorgaben zu entsprechen. 

TSVG-Vorgabe

Dabei ist letztlich das Bemühen der KBV um Anpassung der Zeiten wenig überraschend. Denn nachdem durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) Mindestsprechstunden für Vertragsärzte eingeführt worden sind, hätte eine Beibehaltung der Plausibilitätszeiten letztlich nur bedeutet, dass unter dem Strich die Versorgungssicherheit der Patienten nicht mehr hätte sichergestellt werden können.8

Empfehlungen für die Praxis

Entscheidend ist, welche Bedeutung die Prüfeinrichtungen der KVen einerseits und die Sozialgerichte andererseits dem Umstand beimessen, dass die Prüfzeiten in der Vergangenheit weniger durch „ärztliches Erfahrungswissen“9 geprägt waren als von dem (verständlichen) Wunsch nach angemessener Honorierung ärztlicher Leistungen. 

Forderung nach Prüfung durch Sozialgerichte

Eine weitergehende Überprüfung von Plausibilitätswerten würde jeweils eine Tatsachenaufklärung durch die Sozialgerichte erfordern, die sich in der Praxis kaum durchführen lassen würde. Sie wird aber in der Literatur aus durchaus nachvollziehbaren Gründen immer wieder gefordert.10 

Andererseits ist eine derartige Prüfung eher naheliegend, wenn man das Eingeständnis der KBV zugrunde legt, wonach die Zeiten der einzelnen Leistungen durchschnittlich zu hoch angesetzt waren, sodass die rigide Rechtsprechung der Sozialgerichte (insbesondere auch der Instanzgerichte11) eigentlich ad absurdum geführt worden ist. 


Empfohlen wird daher, für Altfälle vor der Neuregelung durch das TSVG, die einer Ausschlussfrist von vier Jahren unterliegen, bei Plausibilitätsprüfungen auf die Plausibilitätszeiten abzustellen, die für den jeweils betroffenen Vertragsarzt günstiger sind. 


Seit dem 11.05.2019 gilt im Übrigen nach Inkrafttreten des § 106 d Abs. 5 S. 3 SGB V i. d. F. TSVG für Honorarrückforderungen nur noch eine zweijährige Frist zur Geltendmachung durch die Prüfgremien.12 

Verwaltungsakt kann unwirksam sein

Nach § 40 Abs. 1 SGB X unterliegt ein Verwaltungsakt dem sog. Verdikt der Nichtigkeit, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommender Umstände offensichtlich ist. Diese Feststellung kann die Behörde gemäß § 40 Abs. 5 SGB X von Amts wegen jederzeit treffen oder auf Antrag dann, wenn der Antragsteller hieran ein berechtigtes Interesse hat.

Wiederaufnahme des Verfahrens erwägen

Dessen unbeschadet ist in den Fällen, in denen offensichtlich unzutreffende Plausibilitätszeiten in früherer Zeit zugrunde gelegt worden sind (z. B. bei Disziplinarmaßnahmen oder Honorarrückforderungen), zu überlegen, ob und inwieweit Gründe für die Wiederaufnahme des Verfahrens in Disziplinarsachen oder für die Aufhebung von Rückforderungsbescheiden gemäß § 40 SGB X gegeben sind (s. Infokasten). 

Fazit

Die Prüfzeitenabsenkung im Zuge der EBM-Reform könnte sich auf laufende aber auch zurückliegende Plausibilitätsprüfungen auswirken. Ärzte, die sich in einem laufenden Plausibilitätsprüfverfahren befinden, sollten sich auf die Prüfzeiten beziehen, die für sie günstiger sind. Bei zurückliegenden Verfahren sollte ggf. eine Wiederaufnahme des Verfahrens erwogen werden.

 

Literatur

1 Zur bisherigen Entwicklung Steinhilper, in: Rieger/Dahm/Katzenmeier/Stellpflug/Ziegler (Hrsg.), HK-AKM, „Plausibilitätsprüfung“, Nr. 4160.
2 Dazu ÄZ v. 11.03.2020 S. 18, 19; ÄZ v. 28.02.2020, S. 18; ÄZ v. 16.12.2019, S. 1.
3 vgl. dazu auch die Abrechnungsprüfungs-Richtlinien vom 07.03.2018, DÄBl 2018, A 600 und die Änderung vom 19.12.2019, DÄBl 2020, A 296.
4 vgl. dazu Beeretz, Plausibilitätsprüfung im Vertragsarztrecht, GfA ArgeMedR im DAV (Hrsg.), 2001, S. 29 ff.; Willascheck, ZMGR 2015, 389.
5 Etwa Urt. v. 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R, MedR 2019, 166 = ZMGR 2018, 308; Urt. v. 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R, MedR 2019, 598 m. Anm. Scholl-Eickmann, NZS 2019, 238; s. auch Maaß NZS, 2019, 95.
6 Dazu im Einzelnen Dahm, MedR 2019, 373; Scholl-Eickmann, GesR 2018, 426.
7 WÄBl. Sonderheft/2001; kritisch insbesondere Gille, Prüfzeiten des einheitlichen Bewertungsmaßstabs: Validität sowie Korrelation mit Realzeiten am Beispiel der Koloskopie, 2015.
8 vgl. zu den Mindestsprechstunden Orlowski, MedR 2019, 777; Ladurner, MedR 2019, 442.
9 So BSG, Urt. v. 24.11.1993 – 6 R KA 70/91.
10 z.B. Rothfuß, DÄBl. 2018, A 304; Scholl-Eickmann, MedR 2019, 604.
11 Dazu die Nachweise bei Dahm, MedR 2019, 376 f.
12 Dazu SG Dresden, Beschl. v. 21.11.2019 – S 25 KA 147/19 BER.

► Stand: Juni 2020

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Prof. Dr. iur. Franz-Josef Dahm
Fachanwalt für Verwaltungsrecht
Fachanwalt für Medizinrecht
Schmidt, von der Osten & Huber Rechtsanwälte Steuerberater Partnerschaft mbB
www.soh.de