Kompressionstherapie bei Lip- und Lymphödem
F.-J. Schingale
Die Kompressionstherapie zur Behandlung von chronischen Lip- und Lymphödemen ist eine seit Jahrtausenden verfügbare, nicht-invasive Behandlungsmethode, die weit verbreitet und umfassend dokumentiert ist. Hinweise auf die Kompressionstherapie finden sich bereits in der antiken und mittelalterlichen, sogar in der vorchristlichen Medizingeschichte bezogen auf die Varikose und das Ulcus cruris.(1)
Die Kompressionsbehandlung ist der Grundpfeiler für die nicht-invasive Behandlung von venösen und lymphatischen Erkrankungen.2 Diese Behandlungsmethode wird jedoch immer noch unterschätzt und verdient ein besseres Verständnis und verbesserte Aufklärungsprogramme sowohl für Patienten als auch für medizinisches Personal.3 Der Zweck dieses Artikels besteht darin, die aktuellen Erkenntnisse aus der Literatur zu überprüfen, die die Kompressionsbehandlung bei Ödemen4 untersuchen und verwenden, um Empfehlungen für die Anwendung in der klinischen Praxis zusammenzustellen und zu bewerten.
Ödem
Ödem ist ein Überschuss an interstitieller Flüssigkeit und ein Zeichen für einen krankhaften Zustand in der klinischen Medizin. Die Entwicklung von Ödemen findet ihre Ursache im Lymphsystem. Aber nicht alle Ödeme sind Lymphödeme.5 Ein Ödem entsteht, wenn die kapilläre Filtrationsrate (CFR) die Lymphdrainage für einen gewissen Zeitraum überschreitet, entweder weil die Filtrationsrate zu hoch ist oder weil der Lymphfluss zu niedrig ist oder eine Kombination aus beiden Mechanismen.
Der International Compression Club (ICC) ist eine Ad-hoc-Expertengruppe, zu der Kliniker gehören, die an der Kompressionstherapie beteiligt sind, sowie technische Spezialisten von Unternehmen, die Kompressionsmaterial für den klinischen Einsatz herstellen. Der ICC veröffentlichte 2008 eine Konsensuserklärung zum Einsatz der Kompressionstherapie bei der Behandlung von venösen und lymphatischen Erkrankungen.3
Was eine Kompressionstherapie bei Ödemen bewirkt: Verringerung der Kapillarfiltrationsrate (CFR)6, Verlagerung von Flüssigkeit in nicht komprimierte Körperteile, Erhöhung der Lymphdrainage (durch passive und aktive Wadenmuskelkontraktionen), erhöhte lymphatische Kontraktionen (Lymphvasomotorik), Verringerung der Dilatation und damit bessere Ventilfunktion, Verbesserung der venösen Pumpfunktion bei Patienten mit veno-lymphatischer Dysfunktion sowie Abbau von fibrosklerotischem Gewebe.7-10
Unterschiedliche Krankheitsbilder
Lipödem
Das Lipödem ist eine chronische Erkrankung, die durch eine überproportionale Zunahme des Fettgewebes und Schmerzen in den Beinen und manchmal in den Armen von Frauen gekennzeichnet ist.11 Ihre Verbreitung ist weitgehend unbekannt. Die überproportionale Fettgewebszunahme um die Beine beginnt normalerweise in Phasen der Gewichtszunahme, die hauptsächlich mit hormonellen Veränderungen wie Pubertät, Schwangerschaft und Wechseljahren verbunden sind. Jahre später und meist nach einer weiteren Gewichtszunahme können Schmerzen oder das Gefühl schwerer Beine auftreten. Zu diesem Zeitpunkt erfüllt die Erkrankung die diagnostischen Kriterien für ein Lipödem. Die Erforschung der Lipödeme steckt immer noch in den Kinderschuhen und es fehlen bisher eindeutige diagnostische Grundlagen. Daher fehlt den Klinikern eine ausreichend starke Evidenzbasis für ihre Praxis. Dies wiederum behindert die Patientenversorgung.12 Ein Lipödem wird oft mit Lymphödem verwechselt; Infolgedessen verschreiben viele Ärzte eine manuelle Lymphtherapie. Häufig wird das Krankheitsbild auch als Lipolymphödem diagnostiziert, was aber in den seltensten Fällen zutrifft.
Aufgrund der zunehmenden Präsenz in der Presse und im Fernsehen ist die Diagnose eines Lipödems auf dem Weg, eine trendige Diagnose für Menschen mit dicken Beinen zu werden13, obwohl kein Ödem vorliegt.12
Michelini fand erstmals ein Gen als Ursache für ein familiäres Lipödem: die Regulierung des Steroidhormonspiegels durch die Aldo-Keto-Reduktase 1C1 spielt eine wichtige Rolle bei der Akkumulation von subkutanem Fettgewebe. Seine Ergebnisse stimmen damit überein, dass AKR1C1 das erste Gen für das Lipödem ist.14
Die Hauptmerkmale des Lipödems sind eine Fettgewebsvermehrung an den Extremitäten mit deutlicher Diskrepanz zum Körperstamm, im Bereich der Knöchel endet die Erkrankung mit einem „Fettkragen“ (Abb. 1), kapillare Fragibilität mit spontanen oder durch geringfügige Verletzungen hervorgerufene Hämatome, eine ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit des Gewebes schon bei leichter Berührung und orthostatische Ödeme in der 2. Tageshälfte.15 Doch nicht jedes dicke Bein ist ein Lipödem. Es sind verschiedene Differentialdiagnosen zu beachten, insbesondere auch die Adipositas, die ebenfalls zu dicken Beinen führt.13 Eine komplexe abschwellende Physiotherapie (manuelle Lymphdrainage, intermittierende pneumatische Kompression, mehrkomponenten und mehrschichtige unelastische Kompression, Hautpflege und Gehübungen) kann die Schmerzintensität16 und die kapilläre Fragilität17 verringern.18
Die Kompressionsversorgung erfolgt je nach Beinform. Wichtig ist jedoch die Festigkeit der Bestrumpfung. Bei nahezu normaler Form kann ein rundgestrickter Strumpf verordnet werden. Allerdings ist das feine Material kontraindiziert ebenso wie die alleinige Verordnung von Leistenstrümpfen, da die Fettverteilung meistens an den Hüften oder den Oberschenkelaußenseiten im Sinne von Reiterhosen beginnt. Bei ausgeprägterer Fettverteilung muss eine feste flachgestrickte Bestrumpfung verordnet werden.
Lymphödem
Das Lymphödem entsteht aus einer Reihe von pathologischen Zuständen, die durch die regionale Anhäufung übermäßiger Mengen an interstitieller proteinreicher Flüssigkeit gekennzeichnet sind. Diese entstehen durch ein Ungleichgewicht zwischen den lymphpflichtigen Lasten und der Kapazität des Lymphkreislaufs. Lymphödeme können entweder aus primären oder sekundären Störungen des Systems resultieren.19
Kardinalsymptom des Lymphödems ist die Schwellung (Abb. 2). Dabei ist zu betonen, dass nicht jede Schwellung ein Lymphödem ist: Der Begriff Ödem bezeichnet zunächst lediglich eine sicht- und tastbare Schwellung, verursacht durch eine Flüssigkeitsvermehrung im Interstitium.20 Damit ist ein Ödem lediglich ein Symptom und verlangt eine Ursachensuche. Im Gegensatz dazu ist das Lymphödem ein eigenständiges Krankheitsbild.7
Die Behandlung des Lymphödems besteht aus 2 Phasen7,21: der Entstauungsphase sowie der Optimierungs- und Erhaltungsphase. Jede Phase besteht aus 5 Säulen: Hautpflege, MLD, Kompression, Übungsbehandlung und Schulung der Patienten7,21. In der Entstauungsphase werden Kurzzugbandagen, 2-Komponenten- oder Mehrkomponenten-Bandagen eingesetzt (Abb. 3). In der letzten Zeit werden zunehmend Klettverschlussbandagen aufgrund der besseren Compliance und der Kompressionsdruckkontrolle verwendet. Diese Bandagen besitzen ein eingebautes Druckkontrollsystem (BPS-Built in Pressure System), um den Druck der Bandage zu kontrollieren, was bei der normalen Bandagierung immer zu Problemen führt, da keine Kompressionsdruckkontrolle erfolgt und es trotz Ausbildung der Therapeuten und Krankenschwestern zu großen Druckunterschieden führt. Aus der Studie von Protz wird ersichtlich, dass in Deutschland die Mehrheit der Versorger die verschiedenen Kompressionsmaterialien nicht kennt oder mit deren Anwendung nicht vertraut ist. Bezüglich der Ausführung von Kompressionswickelungen in Deutschland bestehen Defizite.21
Die Kompression erzeugt einen definierten Grenzflächendruck, um den CFR zu reduzieren und die venöse und lymphatische Drainage zu erhöhen. Um das Ödem bei Lymphinsuffizienz zu reduzieren, ist der wichtigste Punkt die Auswahl des richtigen Kompressionsmaterials.22-25 Es gibt Studien dafür, dass unelastisches Material die Funktion mehr als das elastische verbessert.3, 26-28
Ödem mit Kompression behandeln
Die medizinische Kompressionstherapie wird zur nicht-invasiven Behandlung von venösen und lymphatischen Erkrankungen eingesetzt.
Medizinische Kompressionsgeräte (MC), einschließlich MC-Strümpfe (MCS), Kompressionsverbände (CB), verstellbare Kompressionswickel (ACW) und thromboprophylaktische Strümpfe (TPS), sind grundlegende Managementoptionen für die nicht-invasive Behandlung von chronischen Ödemen. In der Literatur wurde über eine Vielzahl von Nebenwirkungen berichtet, die mit ihrer Anwendung und Kontraindikationen verbunden sind. Diese basieren hauptsächlich auf Fallberichten und Konsensdokumenten, einige basieren jedoch ausschließlich auf theoretischen Bedenken. Ziel dieses Konsensus war es, die verfügbare Literatur zu überprüfen, eine kritische Bewertung der gemeldeten Nebenwirkungen vorzunehmen und Empfehlungen zu Kontraindikationen und Risiken einer MC-Behandlung abzugeben. Obwohl intermittierende pneumatische Kompression (IPK) ein wichtiger Bestandteil der Kompressionstherapie ist, berichtet dieser Artikel nur dann über Nebenwirkungen und Kontraindikationen von IPK, wenn sie sich von denen anderer Formen der Kompressionstherapie unterscheiden.2
Material5,24
Es gibt vier Grundtypen von Kompressionssystemen: unelastisch (Abb. 4), elastisch, einkomponentig und mehrkomponentig.5, 24 Unelastische Systeme haben einen niedrigen Ruhedruck und einen hohen Arbeitsdruck. Diese sind sicherer und besser geeignet für venöse Insuffizienz, die durch arterielle Erkrankungen kompliziert wird. Mit der Zeit tritt ein schneller Kompressionsverlust auf. Ein elastisches System hat einen hohen Ruhedruck und einen niedrigen Arbeitsdruck. Elastische Systeme sind bei gleichzeitiger arterieller Erkrankung kontraindiziert. Mit der Zeit geht wenig Druck verloren. Ein einschichtiges System liefert einen konstanten Druck, während ein Mehrkomponentensystem eine abgestufte Kompression liefern kann.22
Compliance
Kompressionsverbände scheinen einfache Medizinprodukte zu sein. Es herrscht jedoch Uneinigkeit über ihre Klassifizierung und Verwirrung über die Verwendung wichtiger Begriffe wie elastisch, unelastisch und Festigkeit. Zukünftige Beschreibungen von Kompressionsverbänden sollten den im medialen Gamaschenbereich gemessenen Teilbandage-Druckbereich, die Anzahl der Lagen und eine Angabe der Verbandskomponenten und der elastischen Eigenschaft (Festigkeit) des Endverbandes beinhalten.29
Der lymphologische Kompressionsverband unterscheidet sich allerdings deutlich von einem phlebologischen Verband. Um die einzelnen Abschnitte mit Verhärtungen und unförmigen Aussackungen in den Verband einschließen zu können, sind entsprechende Druckpelotten, Abpolsterungen und Einlagen erforderlich.
In der Phase 1 der Lymphödementstauung steht der mehrlagige, Mehrkomponentenverband an erster Stelle. Druck und Festigkeit von Verbundverbänden unterscheiden sich in den physikalischen Eigenschaften ihrer Komponenten. Durch das Verändern der Polsterschichten ändert sich die Festigkeit dieser Bandagen vollständig.30 Zwei-Komponenten Systeme sind für die Compliance besser als die Mehrkomponenten Systeme, aber weniger effektiv.
In der Kompressionstherapie von Lymphödemen der Extremitäten werden unelastische Mehrkomponenten-Kompressionsbinden (UMK) von medizinischem Fachpersonal angelegt. Ein wichtiger Schritt in Richtung Selbstmanagement der initialen Behandlungsphase können jedoch neue verstellbare Kompressionswickel (Adjustable Velcro Wraps, AVW) sein, die vom Patienten selbst angelegt werden können und bisher vor allem für die Erhaltungsphase des Lymphödems empfohlen werden (Abb. 5 und 6). Bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Lymphödemen der Beine erreichte die AVW nach 24 Stunden eine signifikant stärkere Volumenreduktion als die UMK-Bandagen. Die Patienten konnten die Bandage nach einer Einweisung zur Anwendung und nach einer anfänglichen Tragezeit von 2 Stunden anwenden und justieren. Die eigene Behandlung mit dem AVW verbessert das klinische Ergebnis und ist ein vielversprechender Schritt in Richtung Selbstmanagement mit effektiver Kompression31, da gegebenenfalls immer nachjustiert werden kann und somit das Herunterrutschen der Bandage verhindert wird. Wenn sich das Ödem im Laufe des Tages durch die Kompression und den Druck durch den Verband verringert, rutscht der entsprechende Kompressionsverband. Bei den Multikomponentenverbänden muss der gesamte Verband erneuert werden, bei den Klettverschlüssen muss nur nachjustiert werden.
In der Phase 2 der Lymphödembehandlung, der Optimierungs- und Erhaltungsphase, kann für den Patienten Erleichterung von der Bandagierung durch die Kompressionsbestrumpfung32 geschaffen werden. Da dieses Ödem immer wieder zur Progredienz durch den gestörten Lymphabfluss neigt, ist in den meisten Fällen eine feste Kompression weiterhin erforderlich, die durch eine flachgestrickte Kompressionsbestrumpfung nach Maß erreicht wird. Eine rundgestrickte Versorgung ist zu elastisch und kann dem Druck nicht standhalten, so dass das Ödem nicht in dem reduzierten Zustand gehalten werden kann. Unterstützend werden auch in dieser Phase die AVW in der Eigenbehandlung durch den Patienten zum Erhalt der Phase 2 eingesetzt.
Zusammenfassung
Die Kompressionsbehandlung sowohl des Lipödems als auch des Lymphödems sind die Hauptsäulen der Behandlung. Bei den Lipödemen werden durch die Kompression die orthostatischen Ödeme und die Schmerzen reduziert, es kommen bei nahezu normaler Beinform rundgestrickte Bestrumpfungen mit hoher Festigkeit oder bei den unförmigen Formen die flachgestrickten Kompressionsversorgungen zum Einsatz. Bei den Lymphödemen werden die mehrlagigen, multikomponenten Verbände ebenso wie die AVW in der Entstauungsphase und die flachgestrickten Versorgungen unterstützend mit den AVW in der Erhaltungsphase angewandt.
Obwohl immer noch weitere Forschungen zur Evidenz erforderlich sind, ist der Stellenwert mit MKS für die meisten venösen und lymphatischen Erkrankungen sowie für venöse Symptome bei gesunden Menschen fest etabliert. Für die Erhaltungsphase des Lymphödems sind Kompressionsstrümpfe die wichtigste Behandlungsmethode.33
Literatur
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