Pille seit 60 Jahren: Quo vadis?

Vor 60 Jahren wurde die Pille eingeführt, mit wesentlich höherer Dosierung als heute. Damals war das für viele Frauen ein „Segen“ – keine Furcht mehr vor ungewollten Schwangerschaften. Nach heutiger Berichterstattung scheint die Pillennutzung für viele Frauen eher eine Belastung darzustellen. Im Folgenden werden zwei häufig vorgebrachte Nebenwirkungen und drei Nutzenaspekte thematisiert.

Marginales Depressionsrisiko

In der Schwangerschaft erleben ca. 12 % der Frauen eine Depression und nach der Geburt sind es 15 %. Bei dieser postpartalen Depression halten die depressiven Beschwerden über zwei Wochen an – abzugrenzen ist dies vom „Baby Blues“.

Dieser Exkurs ist angezeigt, da mit der Pilleneinnahme dem Körper eine frühe Schwangerschaft vorgetäuscht wird – auf niedrigem Hormonniveau. Besteht die Neigung zu Depressionen, so kann diese durch eine Schwangerschaft verstärkt werden, aber auch durch die Pille. Bei Erstverordnung ist bei vorhandener Depression darauf hinzuweisen, dass sowohl durch Einnahme der Pille als auch durch eine Schwangerschaft und vor allem nach der Geburt Depressionsprobleme auftreten können.

Depression unter Pille relativieren

Generell wurden ärztlich diagnostizierte Depressionen nach einer Studie in einem 12-Monatszeitraum mit der Häufigkeit von 9,7 % bei Frauen und 6,3 % bei Männern festgestellt.1 Depression kommt bei Frauen in der unteren Bildungsschicht doppelt so häufig vor wie in der oberen (12,2 % zu 6,5 %). Bei Prävalenzen zu „Pille und Depression“ aus Studien sind stets Sozialdaten der erfassten Frauenkollektive zu beachten.

Depression bei Jugendlichen

Bei Jugendlichen liegen in der Regel noch keine Schwangerschafts-­Erfahrungen vor, von denen ableitbar wäre, ob mit einem hormonellen Depressionsrisiko zu rechnen ist.

Dänische Registerdaten2,3,4 zum Depressionsrisiko und hormonaler Kontrazeption bei Jugendlichen berichten von einem 80 % erhöhtem Risiko für die Verordnung eines Anti­depressivums bei Frauen zwischen 15 und 19 Jahren, die hormonale Kontrazeption nutzten. Es handelte sich ausschließlich um Depressionsdiagnosen, die in psychiatrischen Kliniken gestellt wurden. Für diese kleine Extremgruppe galt ein Risikoanstieg für Depression in den ersten sechs Monaten der Pilleneinnahm. Danach gab es einen deutlichen Häufigkeitsabfall depressiver Probleme bei der Nutzung von Hormonpflastern, Vaginalring und reiner Progesteron-Applikation. Kombinationspillen waren weit weniger von dieser Assoziation betroffen.

Der stärkste Zusammenhang zeigte sich in der jüngsten Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen, im Vergleich zu jenen ohne Pillennutzung. Man kann davon ausgehen, dass letztere weniger sexuelle Beziehungen haben. Der Beginn der sexuell aktiven Zeit ist als Auslöser für Depression bekannt. So können u.a. Krisensituation wie angespannte Partnerbeziehungen depressive Episoden und im Extremfall sogar Suizidgedanken auslösen. Die dänischen Registerdaten geben dazu keine Informationen und so ist diese Studie fraglich repräsentativ.

Es braucht Absolutangaben

Die dänischen Registerdaten ergaben bei 1,7 % der jungen Frauen ohne Pille eine Antidepressiva-Verordnung, bei den Frauen mit Pille waren es 2,2 %. Das bedeutet 1 von 200 Jugendlichen mehr mit Anti­depressiva-Verordnung. Hospitalisierung wegen Depression gab es bei 0,28 % der Frauen ohne Pille und bei 0,3 % mit Pille, also 2 mehr je 1.000. Das ist mit der Depressions-Prävalenz bei Jugendlichen von 12 % in Beziehung zu setzen oder mit Vergleichsdaten aus Großbritannien (n = 207.000).11 % aller Frauen leiden dort im ersten Jahr nach der Geburt an Depression und 12 % brauchen ein Antidepressivum – jugendliche Mütter doppelt so oft. Depressionsrisiken durch die Pille, wie in der dänischen Studie aufgeführt, erscheinen dann zahlenmäßig fast marginal.

Sogar positive Auswirkung?

Die Pille mit PMS-, Akne- und/oder Hirsutismus-Indikationen reduziert diese belastenden Symptome nach sechs Monaten. Das wird als erleichternd erlebt und kann zu einer Depressions-Minderung führen. Studien aus den USA (2013) und Niederlanden (2019) berichten sogar von weniger Depressionen unter der Pille.6,7

Pille und Libidoveränderungen

Eine reduzierte Libido, die länger anhält, kann die Partnerbeziehung belasten. Als Ursache ist neben körperlichen, psychischen und emotionalen Problemen an die Einnahme der Pille zu denken. Bevor die Pille jedoch als Libidoproblem eingestuft wird, sind Medikamenteneinnahmen zu klären. Blutdrucksenker, Neuroleptika, Beruhigungsmittel und Antidepressiva können die Libido reduzieren. Oder auch Erkrankungen wie Diabetes, Niereninsuffizienz, Herzkrankheiten und Depression.

Einige Pillenpräparate können zur erhöhten Bildung des sexualhormonbindenden Globulins (SHBG) führen. Hierdurch wird vermehrt freies Testosteron gebunden. Dass Testosteron für die Libido relevant ist, ist lange bekannt. Bei der Pillenauswahl ist also auf antiandrogene Eigenschaften des Gestagens zu achten.

Wenn ausgeprägte Gesichts-­Akne oder Hirsutismus-Probleme einen Leidensdruck erzeugen und die Selbstsicherheit reduzieren, kann trotzdem eine Antiandrogen-Pille für sechs Monate verordnet werden, mit dem Hinweis auf mögliche Libidoreduzierung. Die eigenen Erfahrungen aus der Ambulanz zeigen: mit deutlich besserer Gesichtshaut und so mehr Sicherheit und Selbstwertgefühl, kann die Libido bei intakter Partnerbeziehung zunehmen.

Kommt es durch die Pille zum Libidoverlust, dann ist nach Ausschluss genannter Ursachen eine Kupferspirale zu empfehlen. Hormonspiralen sind weniger geeignet, da deren Gestagen auch systemisch wirksam werden kann, eventuell mit Libidominderung. Pillen mit höheren Östrogen-Dosierungen sind eine Option, aber selten erfolgreich. Aber es ist auch darauf hinzuweisen, dass einige Frauen nach dem Wechsel von der Pille zur Spirale hormonelle zyklische Schwankungen erleben, die das Sexual­leben belastend beeinflussen können.

Sexualität mit „bindungsstärkender“ Funktion

Nach einer Studie aus Norwegen von 20168 haben Frauen mit recht inniger Partnerbindung vor allem in der zyklischen Progesteron-Phase eine hohe Libido. Bei Frauen ohne innige Partnerbeziehung zeigte sich eine erhöhte Libido um die Ovulation, also im Östrogen-„Peak“. Das bestätigt, wie bedeutsam die Partnerbeziehung für das Libidoerleben ist.

Inzidenz reduzierter Libido

Zur Häufigkeit von Libidoverlust durch Einnahme der Pille gibt es keine verlässlichen Daten. Das liegt nicht nur am Tabuthema, sondern u. a. auch an der Definition. Handelt es sich um ein vorübergehendes oder permanentes Problem? Die Erfahrungen aus der Ambulanz zeigen: häufig gab es mit anderen Partnern unter der gleichen Pille bei Frauen keine Libidoprobleme mehr – teilweise sogar das Gegenteil. Häufig scheint bei Frauen durch eine selbst initiierte Kausalitäts-Klärung die Pille als Ursache aus dem Fokus zu rücken.

Die Prävalenz sexueller Dysfunktion bei Frauen wird mit ca. einem Drittel angegeben für den Alters­bereich 20 – 80 Jahre.9 Weitere Prävalenz-Daten für Frauen: Libidostörungen 17 – 55 %, Dyspareunie 14 – 27 %, Orgasmus gestört 16 – 25 %, Erregungsstörungen 11 – 31 %. Bei gestörter Libido ist zudem der Bildungs- bzw. Sozialstatus zu beachten – zufriedenstellende Sexualität ist ein komplexer Lernprozess.

Besserung von PMS

Das Prämenstruelle Syndrom (PMS) mit komplexen körperlichen und emotionalen Beschwerden kann 4 – 14 Tage vor der Menstruation beginnen und hält bis zum Eintritt der Menstruation an. Jede 10. Frau leidet darunter in jedem Menstruationszyklus – teilweise ab der Jugend. Mit einer Kombinationspille, insbesondere, wenn diese Drospirenon enthält, dem natürlichen Progesteron ähnlich, sind die antimineralocorticoide Eigenschaften beim PMS hilfreich. Gefördert wird die Wasser- und Natriumausscheidung, der Flüssigkeitseinlagerung wird vorgebeugt. Das ist beim PMS-Symptom wie Brustspannen hilfreich. Auch Appetitsteigerung in der 2. Zyklushälfte kann so entgegengewirkt werden. Gegen die PMS-Symptome Aggressivität und Reizbarkeit können antiandrogene Pillen hilfreich sein.

Bei Drospirenon ist unter nicht ausreichender Flüssigkeitszufuhr auf die Thrombosegefahr hinzuweisen. Diese ist bei gesunden und reflektierten Frauen jedoch vermeidbar.

Dazu Erfahrungen aus Fernost: Seit ca. 70 Jahren gibt es in Japan für berufstätige Frauen „Menstruations-Urlaub“ von einem Tag. In Indonesien sind es seit 1948 zwei Tage und in Taiwan seit 2013 bis zu drei Tage pro Zyklus bezahlt oder unbezahlt. In Südkorea gibt es eine Bonuszahlung, wenn Frauen trotz Menstruationsbeschwerden zur Arbeit kommen. Erstaunlich ist in all diesen Ländern die geringe Zahl an Pillennutzerinnen.

Behandlung von Dysmenorrhoe

Dysmenorrhoe ab der Jugend hat eine Prävalenz von über 50 %. Davon seien 25 % behandlungsbedürftig – von wem auch immer festgelegt. Für diese Belastung wurde 1957 in den USA die erste Kombinationspille zugelassen. Die Indikation „Menstruationsbeschwerden“ wurde 1960 durch „Verhütungsmittel“ erweitert. Die Pille hemmt die Synthese von Prostaglandinen, die für Uteruskontraktionen zur Schleimhautablösung relevant sind.

In Schweden erfolgte eine Studie zur Pillennutzung bei Dysmenorrhoe.10 Drei Kohorten (Geburtsjahre 1962, 1972, 1982; mit jeweils über 600 Frauen) wurden im Alter von 19 Jahren zu Regelschmerzen befragt und jeweils fünf Jahre später nochmals. In den drei Kategorien „heftig, mäßig, mild“ zeigte sich bei jeder dritten Frau eine Schmerzlinderung um mindestens eine Kategorie. Analoges galt für Schmerzintensitäten (10-Stufen-Skala). Die zuletzt befragte Kohorte von 2001 gab häufiger Dysmenorrhoe an als jene 10 und 20 Jahre zuvor. Die Studienautoren erklärten das mit höherer „Überempfindlichkeit“ jüngerer Frauen.

An Dysmenorrhoe leiden, je nach Art der Erhebung, regelmäßig 17 bis 81 % der Frauen. Hierdurch kann die Leistung in Schule, Ausbildung, Beruf und anderen Lebensbereichen beeinträchtigt sein. In den USA wurden 600 Millionen verlorene Arbeitsstunden mit einem volkswirtschaftlichen Schaden von 2 Billionen Dollar geschätzt.11 Über die Behandlung von Regelschmerzen bräuchte es eine offene Kommunikation. Werden jugendliche Frauen über die biologischen Vorgänge im Körper aufgeklärt, die zu Gebärmutterkontraktionen und folglich Regelschmerzen beitragen, dann wird mehrheitlich die Pille gewünscht.

Eisenmangel vorbeugen

Hypermenorrhoe und Menorrhagie sind definiert mit über 80 ml Blutverlust pro Zyklus bzw. einer Menstruationsdauer von mehr als sieben Tagen. Mit einer Inzidenz von bis zu 10 % kann eine Willebrand-Blutungsstörung die Ursache sein. In der Jugend viel häufiger ist jedoch ein Progesteronmangel, der sich durch Pilleneinnahme beheben lässt.

Ein monatlicher starker Eisenverlust durch die Menstruation sollte vermieden werden, um Serum-Ferritin-Werte von über 100 ng/l zu erhalten. Denn ein Eisenmangel kann die Leistungsfähigkeit reduzieren. Er geht einher mit kognitiven Einschränkungen, leichterer Ermüdbarkeit, Kopfschmerz und Konzentrationsstörungen. Bei oral verabreichtem Eisen wird 90 % nicht resorbiert und verbleibt im Dickdarm, mit negativen Veränderungen des Mikrobioms. Prävention von Eisenmangel via Menstruations-Abschwächung oder gar keinerlei Menstruation, ist die effektivste Prävention von Anämie.

 

Zusammenfassung

Die Pillen-Nutzung ist weiter stark vom Bildungsstatus abhängig. Bei mehr Aufklärung über Vor- und Nachteile ließe sich die Frage „Pille – quo vadis?“ positiv beantworten.

Nach 60 Jahren Erfahrung mit der Pille sind Risiken bei gesunden Frauen marginal. Depressions- und Libido-Probleme infolge von Pilleneinnahme treten individuell auf und sind zahlenmäßig eher marginal. Dagegen sind PMS, Dysmenorrhoe und Hypermenorrhoe häufig, insbesondere bei jungen Frauen. Mit einer Pillen-Nutzung ist kausal Besserung möglich. Das erhöht die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit.

 

Literatur

1Thom J et al: 12-Monats-Prävalenz der selbstberichteten ärztlich diagnostizioerten Depression in Deutschland.J of Health Monotoring 2(3):72-80
2 Skovlund CW et al: Association of Hormonal Contraception With Depression JAMA Psychiatry. 2016 Nov 1;73 (11):1154-1162. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.2387.
3 Skovlund CW et al:  Association of Hormonal Contraception With Suicide Attempts and Suicides. American J Psychiatry  2018;175:336-342; doi. 10.1176/appi.ajp.2017.17060616
4 Herpertz- Dahlmann J et al: Pille und Depression: Fakt oder Fake ? DÄ 2019;116 (40):A1782
5 Petersen I et al.: Depression, depressive symptoms and treatments in women who have recently given birth: UK cohort study. BMJ Open 2018;8:e022152, https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022152
6 Keyes KM et al: Association of hormonal contraceptive use with reduced levels of depressive symptoms: a national Study of sexuality active women in the united States. Am J Epidemiol 2013;9: 1378-88
7 de Wit A E et al.: Association of Use of Oral Contraceptives With Depressive Symptoms Among Adolescents and Young Women. JAMA Psychiatry 2019; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2019.2838
8 Trond Viggo Grøntvedt et al: Estrogenic and Progestogenic Effects of Hormonal Contraceptives in Relation to Sexual Behavior: Insights into Extended Sexuality. Evolution and Human Behavior. Available online 2 November 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.evolhumbehav.2016.10.006
9 Brenk-Franz, K., Tiesler, F., Hoy, M., & Strauß, B. (2019). Sexuelle Dysfunktionen bei hausärztlich versorgten Patienten. Psychotherapeut, 64(2), 91-98. https://doi.org/10.1007/s00278-019-0332-6
10 Lindh, I.; et al.: The effect of combined oral contraceptives and age on dysmenorrhoea: an epidemiological study. Hum. Reprod. 2012; doi:10.1093/humrep/der 417 . 17. Januar 2012.
11 Barry Auld, Prabha Sinha: Dysmenorrhoea: features andcurrent treatment options. Drug Review 2006:33-40

Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J. M. Wenderlein
Universität Ulm
wenderlein@gmx.de

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