Inkontinenz infolge einer Geburt wird BGH beschäftigen

Ein BGH-Urteil von Ende 2018 (Az. VI ZR509/17): Geklagt hatte eine 16-Jährige mit schweren Behinderungen durch eine zu spät durchgeführte Sectio. Sie bekam vom BGH Recht und damit ist lebenslanger Schadensersatz zu erwarten.

Es ist nicht schwer vorstellbar, dass eine Frau mit massiven Geburtsverletzungen bei einem makrosomen Kind und einer unterlassenen Sectio bis hin zum BGH klagen wird. Erwartet werden kann heute ein sonographischer Ausschluss einer Makrosomie zeitnah zur Geburt. Sind erhebliche Beckenbodenschäden durch eine vaginale Geburt zu erwarten, dann ist über eine Sectio aufzuklären. Letzteres war das BGH-Argument bei der klagenden Jugendlichen. Wenn sich beim Geburtsverlauf erkennbar Probleme anbahnen, dann ist rechtzeitig über eine Sectio aufzuklären – denn jede Minute kann zählen.

Harninkontinenz bereits im  fertilen Alter vermeidbar

Bei Harninkontinenz, verharmlosend Blasenschwäche genannt, ist es nicht mehr möglich den Urin verlustfrei in der Harnblase zu speichern. Noch gravierender ist, nicht mehr über Ort und Zeit der Blasen­entleerung selbst bestimmen zu können. In ausgeprägter Form kann dies eine Aufgabe von sozialen Kontakten bewirken – bis hin zur sozialen Isolation. Das kann früher oder später zu ausgeprägten Depressionen führen, was wiederum einen isolierten Risikofaktor für die koronare Herzkrankheit (KHK) darstellen kann, der in der Schwere den bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren gleichkommt.¹

Daher muss die Prävention von Inkontinenz eine gynäkologische Aufgabe sein.

Auf das richtige Gewicht achten

Dazu gehört darauf zu achten, dass in der Schwangerschaft eine moderate Gewichtszunahme stattfindet bzw. eine Adipositas-Entwicklung vermieden wird. Dies kann zu erheblichen Belastungen des Beckenbodens führen. Liegt bereits eine Adipositas vor und entwickelt sich ein Diabetes, ist das Risiko für makrosome Neugeborene explizit zu benennen. Dann ergibt sich zwangsläufig die Frage nach dem zu erwartenden Geburtsmodus.

Aufklären und dokumentieren

Der BGH fordert immer mehr solch ein vorausschauendes Denken und Aufklären. Ist dies nicht dokumentiert, so ist das forensisch gleichbedeutend mit nicht durchgeführt.

Körperliche Aktivität

Im Interesse des Beckenbodens ist natürlich auch regelmäßige und ausreichende körperliche Aktivität (150 Minuten moderater Sport wöchentlich) – nicht zuletzt gegen eine Adipositas-Entwicklung – zu empfehlen. Auch der Verzicht von Nikotinkonsum, mit der Folge von chronischem Husten, gehört dazu. Ein gesundheitsbewusster Lebensstil kann aber natürlich kaum Beckenboden-Schäden infolge einer Geburt kompensieren.

Operation – oft Rezidive

Auf ein operatives Beheben wird hier nicht genauer eingegangen. Die Therapie-Ergebnisse sind frustrierend, mit hohen Rezidiv-Quoten nach 10, 20 und 30 Jahren. Bei dem Einsatz einer Inkontinenz-Schlinge wurde nur neun Jahre nachuntersucht, mit bis zu sieben Prozent erneuter OP-Notwendigkeit.² Komplette spontane Remissionen von Harninkontinenz sind nach zehn Jahren höchstens bei drei bis elf Prozent zu erwarten.³

Heutzutage haben 50-Jährige eine Lebenserwartung von über 80 Jahren und sie wollen keine wiederholten Inkontinenz-Operationen, mit immer schlechteren Ergebnissen bei Rezidiven, über sich ergehen lassen.

Zu diesen pessimistischen Erfahrungen in zwei Hochschul-Ambulanzen, exemplarisch zwei Studien von 2018.^4,5

Sectio wirkt nachhaltig protektiv auf die Beckenboden-Funktionen

Durch eine schwedische Studie wurde die protektive Wirkung einer Sectio erneut bestätigt.⁴ Nach spontaner vaginaler Geburt lag die 15-Jahres-Inzidenz für Stress-­Inkontinenz bei 34 Prozent, für die überaktive Blase bei 22 Prozent und die Stuhlinkontinenz bei 31 Prozent. Bei Sectio insgesamt kamen all diese Probleme halb so oft vor. Noch ausgeprägter war die Differenz bei einem Deszensus der Beckenorgane: nach vaginaler Geburt lag die Inzidenz bei 30 Prozent, bei Sectio betrug sie fast drei Viertel weniger (RR 0,28). Zudem wurden Vaginal-operative Geburten (Zange, Vakuum-Glocke) mit spontanen vaginalen Geburten verglichen. Die invasiven Maßnahmen erhöhten das Risiko für Stuhlinkontinenz um 75 Prozent und für Deszensus um 88 Prozent.

Beim Sectio-Benefit ist zu bedenken, dass dieser von den Indikationen abhängt. Wird die Operation zu Beginn der Eröffnungsperiode vorgenommen, also vor Belastung des Beckenbodens, dann sind noch bessere Ergebnisse zu erwarten als bei Sectio gegen Ende des Geburtsprozesses mit bereits längerem Druck des kindlichen Kopfes auf den Beckenboden.

Die schwedische Studie hat nicht separat nach makrosomen Kindern älterer Frauen ausgewertet – hier wäre eine noch höherer Inkontinxenz-Inzidenz zu erwarten.

In einer prospektiven Kohortenstudie aus Norwegen 5 berichteten 50 Prozent der Frauen im ersten Jahr nach einer Geburt von Inkontinenz-Symptomen. Mit höherem Alter stieg die Inzidenz an. Im Vergleich zu Sectio war Inkontinenz nach einer vaginalen Geburt dreifach häufiger. Das Risiko für zusätzliche Sphinkter-Inkontinenz war vierfach erhöht.

Eine weitere Untersuchung zeigte, dass insgesamt vier von zehn Frauen von negativer Beeinflussung der Vaginal-Rektal-Region nach vaginaler Geburt berichten.⁶

Mangelnde Aufklärung vermeiden

Wenn körperbewusste Frauen erst nach der Geburt von den erwähnten Inzidenzen erfahren, dann kann beim Auftreten von Inkontinenz-Problemen nach der Geburt die Frage mangelnder Aufklärung aufkommen. Aus eigenen gutachterlichen Erfahrungen ist bekannt, dass Richter mit dem Schwerpunkt Geburtsschäden über obige Inzidenzen aus früheren Studien informiert sind. Besteht eine Frau auf Schadensersatz und geht bis zum BGH, dann hat sie Chancen dort Recht zu bekommen.

Fazit für die „Kreißsaal-Tätigen“: die Beckenboden-Risiken sind individuell abzuschätzen und bei Bedarf ist rechtzeitig die Sectio vorzunehmen.

Ziel ist nicht eine vaginale Geburt, sondern ein Apgar-Wert von 10

Folgende Studien-Ergebnisse werden zu steigenden Sectioraten führen. Das ist wohl primär für das kindliche Wohl von Interesse, aber wird als „Nebeneffekt“ zu weniger Beckenbodenschäden führen.

In einer populationsbasierten Kohorten-Studie (n = 1.551.436)⁷ wurden die Apgar-Werte 7–9 mit dem Apgar-Wert 10 bezüglich neonataler Morbidität und Mortalität in den ersten vier Lebenswochen verglichen. Es zeigte sich ein häufigeres Vorkommen klinischer Probleme bereits bei den Apgar-Werten 7–9, vor allem fünf und zehn Minuten nach der Geburt, im Vergleich zu Apgar-Wert 10. Bei dem Apgar-Wert 9 stieg die Mortalität nach 10 Minuten um den Faktor 4,8 an, im Vergleich zu Apgar 10 zum gleichen Zeitpunkt. Bei einem Wert von 7 nach 10 Minuten stieg dieser Wert um den Faktor 29,8 an.

Für diese Apgar-Wert-Vergleiche wurden multivariable Analysen durchgeführt, um mögliche Verzerrungen auszuschließen.

Evolution versus Leitlinien

Die Evolution kann kaum mehr die Lebensveränderungen in den letzten 100 Jahren korrigieren. Dazu gehört das zugenommene intrauterine fetale Wachstum, das das weibliche Becken zu oft „überfordert“. Forscherteams in Mailand und Wien haben das objektiviert.⁸ Dem entgegen steht eine WHO-Empfehlung für niedrigere Sectio-Raten. Diese liegt derzeit weltweit bei 21 Prozent. Als Ursache des Anstiegs werden „Mode“ sowie kulturelle und finanzielle Gründe angeführt. Auf Inkontinenz-Probleme, die bei der Hälfte der Frauen nach der Geburt auftreten, wird marginal eingegangen und die weltweit rasant zunehmende Übergewichtigkeit/Adipositas im fertilen Alter fast ignoriert.

Zur Beurteilung der deutschen Leitlinien wurde 2007 von Ärzten das Onlineportal Leitlinienwatch gegründet.⁹ Hier wurden 165 AWMF-Leitlinien nach fünf international anerkannten Prinzipien geprüft und nach Punkten (0–18) eingestuft. 11 Prozent der Leitlinien wurden mit „gut“ bewertet (11–18 Punkte) und 48 Prozent mit „schlecht“ (0–5 Punkte). Dieser Exkurs ist angezeigt, da in der Geburtsmedizin die körperliche Unversehrtheit der Frau bei/nach Geburt dazu gehören müsste.

Sectio ist verbesserungsfähig

Obige Aspekte verkennen keinesfalls Sectio-Risiken. Viele könnten aber weiter reduziert werden, z. B. durch Durchführung der Sectio möglichst wenige Tage um den Geburtstermin bei begonnener Wehentätigkeit. Dies ist förderlich für die Surfactant-Produktion und somit im Interesse der Lunge. Auch Vaginal-Seeding sollte für den bestmöglichen Start der Immunentwicklung angewendet werden.

Wird die Geburtsmedizin in obigem Sinne nicht aktiv, dann wird der BGH das übernehmen und bei Inkontinenz infolge einer Geburt frauenorientiert entscheiden.