Pille schützt evident vor Krebs
Dass die Pille das Krebsrisiko erhöht, ist weiter ein recht verbreitetes Vorurteil. Mit heutigen Kombinationspillen in geringerer Ethinylestradiol(EE)-Dosierung und anderen Gestagenen als vor 50 Jahren ist das Gegenteil zutreffend. Der Schutz vor Krebs sollte bei der Pillenberatung einen höheren Stellenwert bekommen.
In Großbritannien wurde 1995 vor der Nutzung der Pille gewarnt wegen einer Verdoppelung des Thromboserisikos von einer auf zwei je 7.000 Frauen/Jahr. Im Folgejahr gab es 13.000 mehr Schwangerschaftsabbrüche und viele ungewollte Schwangerschaften. Die Ursache war das abrupte Absetzen der Pille. Analoges sollte sich bei uns nicht wiederholen durch „Horrormeldungen“ wie „die Pille macht Krebs“.
Schon vorweg: Es gibt Risiken der Pille auch bei gesunden Frauen. Das Basisrisiko für venöse Thromboembolien (VTE) beträgt im fertilen Alter 1 – 5 je 100.000 Frauen/Jahr. Dieses Risiko steigt mit dem Alter rasant an und entspricht ab dem 60. Lebensjahr in etwa einer pro 100 Frauen/Jahr. Demgegenüber sind Risikosteigerungen durch heutige Kombinationspillen fast marginal und in Relation zu setzen zum 10- bis 40-fach erhöhten VTE-Risiko durch Schwangerschaft/im Wochenbett.
Pillen-Nutzung bei riskantem Lebensstil ist der Rede wert
Im JAMA erschien 2018 eine Übersichtsarbeit1 zur Beziehung zwischen Pillennutzungsdauer und Risiko für Eierstock-, Endometrium-, Brust- und Darmkrebs. Zudem wurde der Lebensstil berücksichtigt (Rauchen, Alkohol, BMI und körperliche Aktivitäten). 100.000 Frauen (50 bis 71 Jahre) mit Pillen-Anamnese gingen in die Analyse ein.
Durch die Einnahme der Pille über zehn Jahre und länger wurde das Risiko für Eierstockkrebs fast halbiert (RR 0,6). Das Risiko für ein Endometriumkarzinom war um ein Drittel vermindert (RR 0,66). Dieser Schutz war größer bei gleichzeitiger Raucheranamnese (RR 0,47), Adipositas (RR 0,36) und wenig körperlicher Aktivität (RR 0,40). Die Assoziation zwischen Pilleneinnahme und Brust- sowie Darmkrebs wurde mit überwiegend null eingestuft. Die Schlussfolgerung der Autoren: Die Einnahme oraler Kontrazeptiva bewirke eine „Chemo“-Prävention bei Frauen mit erhöhtem Basisrisiko für bestimmte Krebsarten.
Frauen ohne gesundheitsbewussten Lebensstil profitierten am meisten vom Krebsschutz durch die Einnahme der Pille. Dies sollte aber individuell mit Risiken der Pille abgewogen werden, allen voran dem VTE-Risiko. Hierfür haben diese Frauen auch ohne Einnahme der Pille ein mehrfach erhöhtes Risiko – insbesondere bei ungewollter Schwangerschaft. Damit sei „keine Pille bei riskantem Lebensstil“ oft als Vorurteil einzustufen.
Brustkrebsrisiko und Pillenart/-Dosierung
Im NEJM erschienen 2017 die Ergebnisse einer dänischen prospektiven Kohortenstudie2, die Frauen des Landes im Alter von 15 und 49 Jahren erfasste. Geklärt werden sollte der Bezug von Pilleneinnahme und Häufigkeit von Brustkrebsdiagnosen.
1,8 Millionen Frauen wurden durchschnittlich elf Jahre beobachtet. In dieser Zeit traten 11.517 Krebsfälle auf (0,64 %). Generell war bei Pillenanwenderinnen das Risiko für eine Brustkrebsdiagnose erhöht (RR 1,20), bei über zehn Jahren Nutzung war das Risiko am höchsten (RR 1,38). Auch bei Gestagenpillen war das Risiko erhöht (RR 1,21). In absoluten Zahlen wurde bei Frauen mit Pillen-Anamnese eine zusätzliche Brustkrebsdiagnose je 7.700 Frauen errechnet. Bei dem Studienkollektiv ist zu beachten, dass die verwendeten Pillen vor 25 Jahren und länger zurückliegend, höhere Dosierungen und eine andere Zusammensetzung hatten als heute.
Zusammenfassend zeigte die amerikanische Analyse1 kein erhöhtes Risiko und die dänische Studie2 ein sehr marginales Risiko in Absolutzahlen für Brustkrebs. Mehr Diagnosen wurden festgestellt, aber keine erhöhte Sterblichkeit.
Risiko für Eierstockkrebs ist wesentlich relevanter
Klinisch relevanter als die dänische Analyse sind die Daten einer Reanalyse von 45 epidemiologischen Studien, die im Jahr 2008 23.257 Frauen mit Ovarialkarzinom erfasste (Kontrollgruppe 87.303 Frauen).3 Der bekannte Schutz der Pille vor dieser Krebsart interessierte hinsichtlich der Langzeitwirkung. Ein Drittel der Frauen hatte eine Pillen-Anamnese. Die mittlere Einnahmedauer betrug knapp fünf Jahre.
Je länger die Pille eingenommen wurde, desto höher war der Krebsschutz, welcher über 30 Jahre anhielt. Je 5.000 Pillennutzerinnen/Jahr wurden zwei Ovarialkarzinom-Diagnosen weniger sowie ein Todesfall weniger aufgrund dieser Krebserkrankung bei Frauen vor dem 75. Lebensjahr festgestellt.
Fazit für die Pillenberatung:
Ein erhöhtes Brustkrebsrisiko durch Pilleneinnahme in heutiger Art/Dosierung ist nicht mehr gesichert. Zu bedenken ist zudem, dass 8 von 10 dieser Krebserkrankungen heilbar sind. Dagegen sterben an einem Ovarialkarzinom nach wie vor 4 von 10 Frauen.
Die Studienautoren gehen abschließend davon aus, dass in den nächsten Dekaden mehr als 30.000 Ovarialkarzinome jährlich durch Pillennutzung vermieden werden können.
Schutz bei genetischer Vorbelastung
Eine deutschsprachige Arbeit4 zitierte 2011 die vorhergehende Studie3 mit der Angabe: 29 % Ovarialkarzinom-Risikominderung je 5 Jahre Pillennutzung. Das gelte auch für heutige Pillen mit geringeren Dosierungen. Noch wichtiger ist der in der Arbeit aufgeführte hohe Schutz vor Ovarialkarzinomen bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen (RR 0,56 bzw. RR 0,39).
Fazit für die Pillenberatung:
Stets bei Frauen im fertilen Alter nach Ovarialkarzinomen in der Familie fragen. Dies trifft bei ca. jeder 10. Frau zu und dann ist die Pille zur Risikominderung zu empfehlen.
Dazu ergänzend ein Review von Kohorten- und Fallkontrollstudien bis Ende 2008,5 das das Krebsrisiko unter der Pille analysierte. Das evidente Ergebnis: keine Erhöhung der Krebsinzidenz bei Pillen-Nutzerinnen und insbesondere keine höhere Mortalität. Abschließend betonen die Autoren: Eine „Chemo“-Prävention via Pille sei bei jungen BRCA-Mutationsträgerinnen angezeigt.
Schutz vor Eierstockkrebs ohne höheres Brustkrebsrisiko
Die gleiche Autorengruppe untersuchte in einer Metaanalyse den Zusammenhang von Ovarial- und Brustkrebsrisiko bei BRCA-Mutationsträgerinnen. Fazit: Bei Pillennutzung zeigte sich eine Risikominderung für Eierstockkrebs um fast die Hälfte (RR 0,57). Je länger die Pillenanamnese, umso höher der Schutz. Das wesentliche Ziel der Metaanalyse war die Frage nach dem gleichzeitigen Brustkrebsrisiko bei BRCA1/2, welches nicht signifikant erhöht war (RR 1,08/ RR 1,03). Fazit der Autoren: Die Pillennutzung sei als „Chemo“-Prävention vor Eierstockkrebs einzustufen – als Alternative zur Kastration ab dem 30. Lebensjahr. Diese gehe nicht mit höherem Brustkrebsrisiko einher.
Hormonelle Faktoren bei Brustkrebs
Eine Metaanalyse von 117 epidemiologischen Studien erfasste 118.964 Frauen mit Brustkrebs. Eine frühe Menarche und eine späte Menopause waren mit einem höheren Brustkrebsrisiko assoziiert. Auch hier wurde bestätigt: Pillennutzung bewirkt keine Risikoerhöhung für Brustkrebs.6
Dazu ergänzend eine Risiko-Nutzen-Bewertung zu Brustkrebs bezogen auf Frauen mit familiärer Vorbelastung.7 Einleitend verweisen die Autoren auf die protektiven Pilleneffekte bei Eierstock-, Endometrium- und Darmkrebs. Sie fordern in ihrer Literaturübersicht klinische Studien zum allenfalls gering erhöhten Brustkrebsrisiko und wollen sich hier, im Gegensatz zu den anderen oben angeführten Krebsarten, noch nicht auf einen präventiven Effekt festlegen.
Beratungsbezogener ist eine Arbeit einer italienischen Arbeitsgruppe.8 Pillennutzung senke insgesamt das Krebsrisiko, selbst wenn es für Brustkrebs leicht erhöht sei. Einleitend wird auf ein höheres Risiko durch Übergewicht und Rauchen sowie familiäre Krebsbelastung verwiesen. Das war bereits vier Jahre vorher das Ergebnis einer Übersichtsarbeit aus Deutschland zum Thema „Hormonale Kontrazeption und Krebs“9: Pillennutzung bewirke keine erhöhte Krebssterblichkeit und für BRCA-Trägerinnen bestehe keine Pillen-Kontraindikation.
Endometrium-Krebs-Schutz noch mehr beachten
Auch die Autoren einer Metaanalyse von 36 epidemiologischen Studien mit 27.276 Frauen,10 die den Zusammenhang oraler hormonaler Kontrazeption und dem Risiko für ein Endometriumkarzinom untersuchte, kommen zum klaren Fazit: In entwickelten Ländern seien in den letzten 50 Jahren (1965 – 2014) durch Pillennutzung 400.000 Endometriumkarzinome verhindert worden, in der letzten Dekade (ab 2005) seien es 200.000. Letzteres überrascht nicht, da die Risikofaktoren für diese Krebserkrankung, nämlich Bluthochdruck, Adipositas und Diabetes, deutlich zunahmen. Die Pille kann dem entgegenwirken, will aber keineswegs einen gesundheitsbewussten Lebensstil ersetzen.
Bei der Pillenauswahl ist eine niedrige EE-Dosierung von Vorteil. Das gilt nicht nur für das Endometriumkarzinom, sondern auch für Brustkrebs. Dazu das Ergebnis einer Studie aus den USA von 2014: kein erhöhtes Brustkrebsrisiko (R 1,0).11 All das gelte besonders für Pillen-Langzeitnutzerinnen.
Letzteres bestätigte eine Kohorten-Studie (n = 2.527), 2018 publiziert.12 Bei familiärer Brustkrebsbelastung bzw. sehr hohem Risiko durch BRCA1/2 zeigte sich durch Pillennutzung keine Risikoerhöhung. Diesen Frauen ist explizit auch das geringere Risiko für ein Endometrium-Karzinom mitzuteilen – zur Motivation für Pillen-Langzeitnutzung.
Überzeugende Beratung braucht Absolutzahlen
Vor zehn Jahren stellte eine Studie ihre Ergebnisse sehr „beraterfreundlich“ zusammen.13 Das Risiko für Eierstockkrebs werde je 5 Jahre Pillennutzung um 20 % und bei 15 Jahren um mindestens 50 % reduziert. Das gelte auch bei genetischer Disposition für diese Krebserkrankung. Zu den unterschiedlichen histologischen Krebsarten wurde vermerkt, dass muzinöse Tumoren davon ausgenommen seien, aber einen recht kleinen Teil ausmachten.
Zum Endometriumkarzinom wird explizit noch eine höhere Schutzwirkung angegeben: bereits 4 Jahre Pillennutzung halbiere das Risiko, bei 12 Jahren lag die Reduktion bei 70 %. Noch 20 Jahre nach dem Absetzen der Pillen betrage die Risikoreduktion 50 %.
ZusammenfassungEine Pille mit Östrogen-Gestagen-Kombination kann das Risiko für Eierstock-, Endometrium- und Dickdarmkrebs halbieren – und mehr bei langer Nutzungsdauer. Das gilt auch für BRCA- Trägerinnen als Hochrisikogruppe. Mit heutigen Pillen ist dies nicht mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko assoziiert.
Soziale Netzwerke sind beim Pillen-Thema „kontraproduktiv“ und erschweren die kontrazeptive Beratung. Dazu der Philosoph Markus Gabriel/Universität Bonn: „Abstinenz vom Internet ist der Weg zur Wahrheit.“ Das gilt auch für die Pillen-Benefit-Anerkennung.
Pillen nur mit Gestagen ohne Schutzwirkung
In einer dänischen prospektiven Kohortenstudie, publiziert 201814, ging es um die Assoziation von Pille und Eierstockkrebs im fertilen Alter. Die landesweite Datenerhebung erfasste 21,4 Millionen Frauenjahre. 1.249 Eierstockkrebserkrankungen wurden erfasst. Bei mehr als 10 Jahren Pillennutzung war das Risiko um 74 % reduziert. Interessant ist, dass „Nur-Gestagen-Pillen“ keinen Schutz vor Eierstockkrebserkrankungen zeigten. Damit ist die Verschreibung von „Minipillen“ kontraproduktiv bezogen auf eine Krebsprävention.
Die gleiche Autorengruppe publizierte 201715 Daten aus Großbritannien mit 46.022 Frauen nach 44 Jahren Beobachtung (Studienstart 1968/69). Alles Obige wurde bestätigt, mit der Ergänzung: Pillen-Nutzerinnen profitieren oft langfristig von einer Krebsrisiko-Minderung,
Weitere Krebsrisiken
2009 ergab eine systematische Übersicht aus den USA: Lebertumoren kommen bei niedrig dosierten Pillen nicht häufiger vor.16 Gliome treten bei 3 pro 100.000 Frauen/Jahr mit Pille und ohne Pille bei 2 pro 100.000 Frauen auf.
Literatur
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Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J. M. Wenderlein
Universität Ulm
wenderlein@gmx.de
