Prävention durch Vaginalgesundheit (Teil 1 – Psychosomatik und Verhütungsmittel)
Beim Thema Vaginalgesundheit wird primär über die Therapie von Vaginosen berichtet. Hier wird der präventive Effekt der Vaginalgesundheit in Bezug auf Vaginosen und psychosomatische Probleme in den Vordergrund gerückt – mit Anregungen für die gynäkologische Beratungspraxis.
Als der Gynäkologe Albert Döderlein (1860–1941) vor über 100 Jahren die Bedeutung der vaginalen Milchsäurebakterien erkannte, war das so bedeutsam, dass diese nach ihm benannt wurden. Diese Döderlein-„Stäbchen“ verstoffwechseln Glykogen aus vaginalen Epithelien zu Milchsäure. Hierdurch wird ein pH-Wert von 3,8 bis 4,4 erreicht. Zudem ist wissenschaftlich vielfältig bestätigt, dass Laktobazillen pathogene Mikroorganismen, insbesondere Anaerobier wie Gardnerella, in Wachstum und Vermehrung hemmen.
Bei Symptomen infolge eines gestörten vaginalen Mikrobioms scheinen Antibiotikagaben eine einfache Lösung zu sein, sie können aber den Wiederaufbau des Mikrosystems erschweren. Da wir heute mehr zur Produktion antibakterieller Substanzen der Laktobazillen, wie H2O2 und Bakteriozine, wissen, sollte mehr auf den präventiven Nutzen geachtet werden. Auch im Hinblick auf Antibiotika-Resistenzen, die trotz beschleunigter Forschung zunehmen. Eine Rückbesinnung auf vaginale Laktobazillen-Funktionen wäre daher angezeigt. Sie sind fest in der Evolution verankert, sodass davon keine Gefahren ausgehen – eine wesentliche Voraussetzung für die präventive Nutzung der körpereigenen Bazillen.
H2O2 als „Wundermittel“
Die „Nutzbakterien“ vom Typ Lactobacillus gasseri sind besonders effizient für die Vaginalgesundheit, da sie reichlich H2O2 produzieren. Diese flüssige Verbindung aus Wasserstoff und atomarem Sauerstoff kommt bekanntlich als „Wundermittel“ vielfältig zum Einsatz z. B. bei der Wunddesinfektion. Auch im Regenwasser und Schnee ist diese Verbindung zu finden, gebildet via atmosphärischem Ozon. Zur desinfizierenden und antibakteriellen Wirkung von H2O2 kommt die Geruchsbeseitigung hinzu. Letzteres ist bei der Vaginalgesundheit ein wesentlicher Faktor für die Befindlichkeit, insbesondere im Intimbereich.
Scheidenflora in Ruhe lassen
Bei vaginaler Gesundheit besiedeln circa 100 Millionen Keime pro Millimeter die Scheidenwand. Die Laktobazillen als größte vaginale „Keimpopulation“ und die damit einhergehende H2O2-Produktion sind möglichst nicht durch Antibiotika und vaginale Manipulationen zu stören. Heute ist eine Genitalhygiene problemlos machbar für beide Partner. Bei Frauen im fertilen Alter ist zusätzlich auf eine optimale hormonelle Versorgung der Vaginalwände zu achten. Haben Frauen das verstanden, dann werden Probiotika u. ä. kaum eingesetzt. Dazu der Hinweis, dass für den Vaginalbereich die gleichen Ernährungsempfehlungen gelten wie für die gesunde Darmfunktion. Die Flora beider Körperregionen haben einige Parallelen. Diese Querverbindung ist angezeigt, da für die Vaginalflora viel Unnützes angeboten wird. Ohne Symptome ist keine „Vaginalpflege“ nötig, da die Selbstreinigungsmechanismen völlig ausreichen. Bei symptomlosen Frauen liegt der pH-Wert stets um 4,5 und es bedarf keiner pH-Messungen. Den Frauen ist mitzuteilen, dass sich damit die meisten anderen Vaginalkeime nicht übermäßig vermehren können.
Vaginal-Symptome reduzieren Lebensqualität
Die psychosozialen Belastungen von Vaginosen, wie Juckreiz, Brennen, übel riechendem Fluor usw., bedürfen keiner Diskussion. Die betroffenen Frauen sind sehr verunsichert und die Lebensqualität wird reduziert, insbesondere auch in der Partnerbeziehung. Halten vaginale Probleme länger an oder wiederholen sich diese in kurzen Abständen, dann kann es zu depressiven Verstimmungen kommen, die eine körperliche Belastung darstellen.
Nach Clindamycin- oder Metronidazol-Therapie sollte geklärt werden, welche Verhaltensweisen das Rezidivrisiko mindern können. Da früher oder später fast jede zweite Frau eine Scheidenentzündung trifft, lohnt eine präventive Beratung. Erinnert sei an Antibiose und nachfolgend Vaginalpilze.
Die Selbstbehandlung mit lokalen Milchsäureprodukten kann die Wiederherstellung einer normalen Scheidenflora fördern, sollte aber nicht überbewertet werden. Kausal ist nachzudenken, wie die eigene Laktobazillen-Produktion wieder in Gang kommt. Dazu gehört unter anderem Nikotinkonsum und Partnergenitalhygiene zu überdenken.
Der Autor bekam in zwei Hochschulambulanzen vor allem Frauen mit rezidivierenden Vaginosen fachärztlich vorgestellt. Die Anamnese ergab nicht selten psychosozialen Stress, der das Risiko für bakterielle Vaginosen erhöhte. Diese Frauen berichteten nach mehrwöchigem Urlaub mit dem Partner über Beschwerdefreiheit.
Dazu das Extrem Anorexia nervosa. Diese jugendlichen Frauen haben so ausgeprägten Östrogenmangel, dass Vaginosen fast die Regel darstellen. Entscheiden sich diese Frauen für eine Kombinations-Pille (auch für den Schutz vor Osteoporose), dann sind damit die Vaginalprobleme meist beseitigt.
Im Folgenden werden Studien zusammengefasst, die beratungsrelevante Ergebnisse zu Verhütungsmitteln und deren Einfluss auf die Vaginalgesundheit aufzeigen:
IUP-Insertion: Vaginalgesundheit nicht iatrogen stören
Eine Studie aus 2018 erfasst gesunde Frauen aus Zimbabwe/Harare zwischen 18 und 35 Jahren.1 Dort sind Vaginosen häufiger. Auch bei uns gibt es Frauengruppen mit höherem Vaginoserisiko und daher lohnt der Vergleich mit diesem afrikanischen Land. Durch Kupfer-IUP verdoppelte sich die Vaginose-Häufigkeit von initial 27 % vor IUP-Insertion auf 49 % nach sechs Monaten IUP-Liegedauer. Im gleichen Zeitraum gab es im dortigen Kollektiv bei hormonaler Kontrazeption keine Zunahme bei der Vaginosehäufigkeit. Unter MPA-Depot nahm im Vergleich zu den anderen kontrazeptiven Methoden die Besiedelung mit Laktobazillen signifikant ab.
Fazit der Autoren: Kupfer-IUP verändert das vaginale Mikrobiom, sodass es zu mehr bakteriellen Vaginosen kommt. Das treffe nicht für hormonale Kontrazeption zu (außer für MPA-Depot).
Vaginal-Gesundheit fördern durch geeignete Kontrazeption
Eine belgische Kohortenstudie von 20172 kam zu folgendem Ergebnis: Bei Frauen mit IUP, ob mit oder ohne LNG, waren Pilz-Kolonisationen (Candida) im Vaginalbereich häufiger. Bei Gestagen-Monopille und subcutanen Implantaten kam häufiger eine vaginale Atrophie vor. Es wurde hier aber weniger vaginale Candida-Besiedelung beobachtet als unter IUP (mit und ohne LNG). Beim Vergleich der Frauen mit und ohne Pille gab es keinen Unterschied in der vaginalen Mikroflora bezogen auf Bakterien.
Fazit der Autoren: Gegen sexuell übertragbare Infektionen und bei wiederholten Vaginosen sei die Pille als geeignete Kontrazeption einzustufen. Bei Frauen mit Neigung zu vulvovaginaler Candidiasis sollten Gestagen-Pillen bevorzugt und eine IUP-Installation vermieden werden.
Vaginalflora ohne Änderung in den ersten Monaten nach Pillenstart
Eine kleinere Studie aus den USA von 20003 erfasste vor Pillenstart standardisiert Genitalsymptome, eine kolposkopische Untersuchung wurde vorgenommen und die Vaginalmikroflora via quantitativer Kulturen evaluiert. Vaginalbiopsien ermöglichten histopathologische Untersuchungen. All das wurde nach zwei Monaten Pilleneinnahme wiederholt. Das Ergebnis: Die Vaginalflora wurde nicht nennenswert verändert. Nur bei wenigen Frauen mit hohem Anteil von H2O2-produzierenden Laktobazillen im Vaginalsekret wurden diese leicht, aber nicht signifikant reduziert. An vaginalen Epithelien und vaginaler/zervikaler Sekretion änderte sich nichts.
Fazit der Autoren: Bei Pillen-Erstverordnung ist in den ersten Einnahmemonaten kein verändertes Vaginalmikrobiom zu erwarten.
Pille, Depot-MPA und LNG-IUP im Vergleich
2017 wurde eine retrospektive Studie aus den USA publiziert4, die Kontrazeptions-Methoden verglich bezüglich bakterieller Vaginosen und Laktobazillen-Besiedelung (n = 682). Jene mit Pillen-Nutzung wiesen doppelt so oft H2O2-produzierende Laktobazillen auf als jene mit Kondom-Nutzung. Das galt nicht für jene mit Depot-MPA und LNG-IUP.
Fazit der Autoren: Pillen-Nutzung steigert signifikant die vaginale Kolonisation mit den „healthy“ Laktobazillen und reduziere das Vaginose-Risiko.
Vaginosen unter Pille seltener
In einer Studie wurde bei Frauen mit Pillen-Erstverordnung ein mikrobieller Status erhoben und danach jährlich kontrolliert.5 Die Einnahme eines hormonellen Kontrazeptivums wirkte protektiv: bakterielle Vaginosen wurden unter Gestagen-Monopillen nur halb so oft beobachtet (RR 0,42) und unter Kombinations-Pille um ein Drittel weniger (RR 0,66).
Eine Vaginoserisikohalbierung unter Pille bestätigte eine weitere Studie6 – und das im Vergleich zu Metronidazol-Therapie (RR 0,5).
Dazu sei die biologische Erklärung: Unter Kombinations-Pille kann es zur besseren Östrogenisierung der Vaginalwände kommen – mit mehr Glykogen-Einlagerung. Damit gedeihen Laktobazillen besser, die die bakterielle Infektionsabwehr übernehmen – ohne Risiken und Nebenwirkungen.
Die gute immunologische Ausstattung der Vaginalwände wird besonders bei Rissverletzungen unter der Geburt deutlich: ohne Antibiotika und recht „semisterilen“ Bedingungen bei deren Versorgung, erfolgt die Heilung in der Regel zügig. Die hohe Laktobazillen-Besiedelung aus der Schwangerschaft ist hier hilfreich.
Pille auch für Vaginalgesundheit als Co-Indikation nutzen?
Nach den vorgestellten Ergebnissen wäre die Pille im weitesten Sinne eine Co-Indikation zum Erhalt von vaginaler Gesundheit. Diesen positiven Nebeneffekt kennen Frauen kaum. Eher werden Risiken wie metabolische Risiken, Portioektopie und Krebsrisiko thematisiert. Auf diese Punkte sowie die Rolle der vaginalen Gesundheit bei HPV-Infektionen wird im zweiten Teil in der nächsten Ausgabe eingegangen.
1 Achilles SL et al., Am J Obstet Gynecol 2018;218:622.e1-10.
2 Donders G et al., Eur J Microbiol Infect Dis(2017)36:43–48.
3 Eschenbach DA et al., Contraception62 (2000)107–112.
4 Brooks JP et al., Contraception95(2017)405–413.
5 Rifkin SB et al., Contraception 80(2009)63–67.
6 Bradshaw CS et al., J Infect Dis 193 (2006) 1478–1488.
