Prävention durch Vaginalgesundheit (Teil 2 – HPV-Infektionen)
Beim Thema Vaginalgesundheit wird primär über die Therapie von Vaginosen berichtet. Hier wird der präventive Effekt der Vaginalgesundheit in Bezug auf Vaginosen und HPV-Infektionen in den Vordergrund gerückt.
Im ersten Teil* des Beitrags wurde auf die positiven Effekte der Pille auf die vaginale Gesundheit eingegangen. Wie diese vereinbar sind mit längerfristigen Pillenrisiken wird im Folgenden erläutert.
Vaginalgesundheit versus Pillenrisiken
Metabolische Risiken
Wenn bei Frauen mit metabolischen Risiken, zum Beispiel ausgeprägter Adipositas, per se eine hormonelle Verhütung ausgeschlossen wird, ist an somatische Risiken infolge ungewollter Schwangerschaft zu denken. Bei Pillennutzung, als „Schein-Schwangerschaft“ auf recht niedrigem hormonellen Niveau, zeigen sich metabolische Effekte in der Regel nur als Laborabweichungen bei gesunden Frauen. Dazu eine finnische Studie (n = 5.841)7: Bei allen Kombinations-Pillen zeigten sich in den ersten Einnahmemonaten und -jahren Labornormwert-Abweichungen bei 65 von 75 Stoffwechselparametern. Insbesondere in Lipoprotein-Subklassen und der Analyse von 37 Zytokinen. Die klinische Relevanz dieser Laborabweichungen wurde nicht überprüft. Zudem wurde innerhalb der sechs Jahre Beobachtung keine Akkumulation der Effekte gezeigt. Nach Absetzen der Pille gingen alle Laborwerte zügig in „vertraute Normbereiche“ zurück.
Im Zweifelsfall sind bei bereits existenten metabolischen Problemen Gestagen-Monopillen zu wählen. Diese wurden ohne Laborveränderungen in der finnischen Studie bestätigt.
Ein wesentlicher Kritikpunkt an der finnischen Längsschnittstudie ist der fehlende Hinweis auf Laborveränderungen als Regel in der Schwangerschaft, ohne klinische Relevanz und schneller Rückgang der Laborwerte in Normbereiche nach der Geburt – wie nach Absetzen der Pille. Das bestätigte 2017 eine Studie aus den USA.8
Portioektopie
Laut einer Studie ist bei Pillennutzung die Wahrscheinlichkeit einer vergrößerten Portioerosion 1,8-fach erhöht.9 Zugleich wurden in dieser Studie schon vor der Pilleneinnahme häufiger größere Portioektopien beobachtet. Diese Epithelverschiebung sollte nicht als Pathologie dargestellt, sondern deren biologische Dynamik erklärt werden. Es handelt sich um eine Verschiebung der Epithelgrenze aus dem Zervikalkanal auf die Portiooberfläche unter Östrogeneinfluss. Das beginnt in den Jahren nach der Menarche. Mit beginnendem Östrogendefizit erfolgt die „Wanderung“ dieser Epithelgrenze in umgekehrter Richtung, also ab der Perimenopause von der Portiooberfläche in den Zervikalkanal. Damit überrascht nicht, dass unter Pille als „Scheinschwangerschaft“ eine Ektopie verstärkt werden kann und in der Schwangerschaft in ausgeprägterer Form (bei ca. einem Drittel), durch bis um den Faktor 40 höhere Hormonwerte, vorliegt.
Im Zusammenhang mit dem Thema Vaginalgesundheit sei darauf verwiesen, dass es bei sehr ausgeprägter Ektopie zu Kontaktblutungen kommen kann. Diese halten nach dem Koitus in der Regel nur kurz an. Das muss nicht beunruhigen, wenn ein zytologischer Abstrich und eine Kolposkopie zuvor in Ordnung waren. Solche Blutungen treten vermehrt in der Schwangerschaft auf und sind auch dann kein Grund zur Beunruhigung, wenn die Blutung nicht aus dem Gebärmutterhalskanal kommt. Dies ist via Inspektion (vorsichtige Spiegel-Einstellung) klärbar.
Generell werden zu viele Therapie-Maßnahmen bei harmlosen Ektopien vorgenommen, die der Vaginalgesundheit mehr schaden als nutzen. Damit werden Läsionen gesetzt, die in Narbengewebe übergehen. Letzteres stellt „ortsfremdes“ Gewebe dar und ist der Vaginalgesundheit nicht dienlich.
Krebsrisiko
Zur Frage von längerfristigen Risiken durch Pillenbenutzung gibt es eine Studie mit 46.022 Frauen über eine Beobachtungszeit von 44 Jahren.10 Reduziert war das Risiko für Endometrium- und Ovarial-, Dickdarmkrebs (jeweils bis um die Hälfte) sowie lymphatische und hämatologische Krebserkrankungen.
Fazit der Studienautoren: Auch bei langfristig genutzter Pille besteht insgesamt kein höheres Krebsrisiko.
Zum Brustkrebsrisiko durch Pille prospektive Daten aus Dänemark11: Beobachtet wurden 1,2 Millionen Frauen ohne Brustkrebs über elf Jahre. Unter hormoneller Verhütung wurden 13 Brustkrebsdiagnosen mehr je 100.000 Frauen/Jahr. errechnet. Keine Angaben wurden über die Brustkrebs-Mortalität gemacht. Auch ein Vergleich der Frauen mit und ohne Pillenanamnese bezüglich Parität und Alter bei Geburt des ersten Kindes erfolgte nicht. An der klinischen Relevanz ist ebenso zu zweifeln wie am statistischen Verfahren.
VTE-Risiko
Ein Problem bleibt für Pillen-Nutzerinnen bestehen: das VTE- Risiko.
Unter LNG-Pille sind Thrombosen bei 6–8 je 10.000 Frauen/Jahr zu erwarten und ohne Pille bei 2–3 je 10.000. Die meisten Thrombosen ereignen sich in den ersten sechs Monaten nach Erstverordnung. Darüber ist aufzuklären, dazu gehört auch die Information über Beschwerden, die auf eine Thrombose hinweisen. Wird diese rechtzeitig erkannt und behandelt, dann ist das Lungenembolie-Risiko vermeidbar. Zugleich sollte routinemäßig darauf verwiesen werden, dass in der Schwangerschaft das VTE- Risiko um ein mehrfaches höher liegt.
Fazit zum Pillenrisiko: Diese Exkurse zu den Risiken sind angezeigt für jene, die die Vaginalgesundheit präventiv unterschätzen und die Pillenrisiken überschätzen. Der Zusatznutzen der Pille für die Vaginalgesundheit lässt sich bei gesunden Frauen kaum rational ablehnen. Berichtet eine Frau über weniger Vaginoseprobleme unter der Pille, so hat diese mehr als nur kontrazeptiven Nutzen.
HPV-Infektionen durch Pille?
Gerne zitiert wird eine prospektive Studie aus Dänemark12, die ein erhöhtes Risiko für persistierende HPV-Infektionen unter Pillen-Nutzerinnen zeigte (RR 1,88). Die Daten stammten aus dem Einwohnermelderegister. Nach zwei Jahren wurde erneut untersucht (n = 7.418). 4,2 % der Frauen hatten bei beiden Untersuchungen denselben High Risk-HPV-Typ. Nicht entschieden werden konnte, ob es sich hier um Re-Infektionen mit demselben Keim handelte oder eine persistierende Infektion vorlag. Beides ließe sich nur durch individuelle Datenerhebung klären, insbesondere bezogen auf Sexualpartner und -verhalten. Kausal die Pille „anzuschuldigen“, wäre eine oberflächliche Einstufung.
Relevanter ist der Hinweis, dass Laktobazillen bei Frauen mit gesundheitsbewusstem Lebensstil, also ohne zusätzliche HPV-Risikofaktoren, auch HPV-Erreger in Schach halten bzw. „verdrängen“ können. Wie realitätsnah letzteres ist, zeigt eine Longitudinal-Studie zu N. gonorrhoe.13 Bei ungeschütztem Koitus mit Partnern, die Träger dieser Infektion sind, hatten Frauen (15–35 Jahre) unter Kombinations-Pille ein halb so hohes Infektionsrisiko (RR 0,43). Trotz dieses Ergebnisses wird das Achten auf Vaginalgesundheit als Schutz vor HPV bei uns nicht diskutiert.
HPV: Impfung oder Vaginalgesundheit?
Die HPV-Impfung wird seit 2007 von der STIKO empfohlen. Bisher wurden etwas über 40 % der Mädchen erreicht. Dazu ist von Interesse, dass vor allem Eltern mit hohem Sozialstatus auf eine HPV-Impfung ihrer Kinder verzichten (nach KiGGS-Studie).14 Diese Gruppe hat ohnehin ein geringeres Risiko für HPV-bedingte Erkrankungen, wozu auch die Nutzung der Pille beiträgt. Diese wird hier ca. doppelt so oft genutzt wie von Jugendlichen mit geringerem elterlichen Sozialstatus.
In einem Cochrane-Review wird berichtet, dass durch die HPV-Impfungen weniger Krebsvorstufen zu erwarten seien.15 Vorsicht geboten sei jedoch bei einer direkten Übertragung der Ergebnisse auf die Reduktion von Zervixkarzinom-Erkrankungen. Bei dieser nüchternen Einstufung wäre mehr Aufklärung über die Rolle der Vaginalgesundheit bei HPV eine Alternative.
So sollte bei 4.000 Zervixkarzinom-Neuerkrankungen pro Jahr, bei 40 Millionen weiblicher Bevölkerung, mehr über risikoorientiertes Verhalten aufgeklärt werden. Frauen mit folgenden Risikofaktoren haben ein höheres Zervixkarzinom-Risiko: frühe Kohabitarche, Zustand nach sexuell übertragenen Krankheiten, hohe Promiskuität eines oder beider Partner, Nikotinkonsum, Multiparität und Immundefizienz (selten). In diesen Fällen steht die Prävention durch die Vaginalgesundheit nicht im Vordergrund und eine HPV-Impfung ist gezielt einzusetzen.
Jedoch stellen die obigen Zervixkarzinom-Risikofaktoren keineswegs die Regel dar und damit ist der Schutz durch die vaginale Gesundheit bei der großen Mehrheit vorhanden bzw. Erfolg versprechend verbesserbar. Erinnert sei an 80 % aller Frauen, die bis zum 50. Lebensjahr einmal HPV-positiv waren. Bei 90 % kommt es zur Spontanheilung innerhalb von fünf Jahren – die meisten Frauen registrieren diese Infektion gar nicht erst.15 Selbst die Krebsvorstufe CIN 3 kann sich zu 32 % noch spontan zurückbilden.16 Dass dies wesentlich durch vaginale Laktobazillen geschieht, wird meist ignoriert. Diese brauchen ein gesundes vaginales Mikrobiom für lange Zeit, um krebspräventiv wirksam zu werden.
Zudem sind geschätzte Zahlen und Anteile über Ursachen aller Krebs-Neuerkrankungen aufschlussreich17: Nikotin 19 %, Fehlernährung 8 %, Bewegungsmangel 6 %, Infektionen 4 % (einschließlich HPV), Alkoholkonsum 2 % und Umweltgifte 1 %. Ist in dieser Situation der hohe Aufwand für ungezielte HPV-Impfungen berechtigt? Zumal obige Risikofaktoren für Verhaltensänderungen zugänglich sind.
Bakterien als Risikofaktor
Dass eine gestörte Schleimhautflora als Risikofaktor für Krebserkrankungen verantwortlich sein kann, wurde nun analog zum Zervixkarzinom für das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle bestätigt.18 Die Erkrankten wiesen parodontale Pathogene auf, aber waren Nichtraucher, keine Alkoholiker und ohne Hochrisiko-HPV-Viren.
Fazit der Autoren: Eine bessere Mundhöhlenpflege schützt vor Krebs in dieser Körperregion.
Vaginalgesundheit –ein zu einfaches Konzept?
Warum diese therapeutische Erfolgsquote bei Infektionen auf Evolutionsbasis über den optimalen Erhalt der Vaginalgesundheit, insbesondere durch Laktobazillen, so wenig kommuniziert wird ist fraglich. Wird bei uns die Spontanregression von HPV-Infektionen durch vaginale Laktobazillen ausgeblendet? Zumal dieser Ansatz zur Präventionsanregung, meist zum Nulltarif, bei uns wegen weiter steigender Kosten in der kurativen Medizin angezeigt ist
ZusammenfassungÜber Vaginalgesundheit im Zusammenhang mit einem Präventionseffekt wird kaum berichtet, stattdessen mehr über Fluorsymptome, deren Ursachen und Therapiemöglichkeiten. Zum Präventionsnutzen vaginaler Gesundheit gehören ein geringeres Vaginoserisiko und weniger HPV-Probleme.
Störungen oder Inaktivierung des vaginalen mikroökologischen Systems sind oft vermeidbar über die Verhaltensebene.
Bakterielle Dysbalance bzw. vaginale Infektionen können beinflusst werden durch die Wahl der richtigen kontrazeptiven Methode. Dabei ist relevant, dass das körpereigene vaginale Schutzsystem gegen Infektionen ausreichende Östrogenversorgung der Vaginalwände benötigt (Glykogen-Einlagerung als Ernährungsbasis für Laktobazillen). Laktobazillen produzieren H2O2 und Bakteriozin, wodurch sie selbst bei HPV-Viren wirksam werden.
