Primäres Depressionsrisiko durch Pille bei Jugendlichen – fraglich?

Laut einer dänischen Studie steigt das Depressions- und Suizidrisiko durch hormonelle Verhütung an. Bei Jugendlichen mit länger anhaltenden depressiven Verstimmungen ist eine kontrazeptive Beratung daher komplex. Aber ist das Risiko primär der Pille anzulasten?

Von Gestagenen in der Pille kann dosisabhängig ein depressionsfördernder Effekt ausgehen. Damit stellt sich für die gynäkologische Beratungspraxis die Frage: Wie oft kommen depressive Probleme bei jugendlichen Frauen vor und welche Auslöser sind zu bedenken? Sind diese durch Prävention beeinflussbar? Zudem ist eine Chronifizierung depressiver Probleme zu vermeiden. Nach Klärung dieser Aspekte kann entschieden werden, welche kontrazeptive Methode geeignet ist. Eine hormonelle Verhütung von vorn­herein ärztlicherseits auszuschließen, ist kein akzeptabler Entscheid. Der vielfältige Zusatznutzen der Pille ist bei sonst gesunden Jugendlichen zu bedenken (siehe Kasten unten).


Prävalenz depressiver Symptome

Eine Studie erfasste Jugendliche (n = 1.001) zwischen 12 und 17 Jahren1 bezüglich depressiver Symptome. Das Durchschnittsalter der Probanden lag bei 15 Jahren, 48 Prozent waren Mädchen. Von depressiven Symptomen waren zwölf Prozent der Mädchen und nur fünf Prozent der Jungen betroffen (p < 0,001). Diese waren signifikant häufiger assoziiert mit schlechterer Schulleistung, niedrigem personellen Vertrauen, negativem Körperbild und problematischem Gebrauch sozialer Medien, einschließlich Computerspielen. Auch eine niedrigere Funktionalität der Familie kam häufiger vor.

All das spricht aus gynäkologischer Sicht für eine sichere Kon­trazeption, wenn diese zur Sprache kommt. Denn ungewollte Schwanger­schaften verstärken in der Regel depressive Probleme. Das ist die eigene Erfahrung aus zwei Hochschul­ambulanzen. Die volle Verantwortung für ein Kind können depressive junge Frauen zudem kaum abschätzen.

Nach der WHO wird eine Depression im Jugendalter als „Global Burden of Disease“ eingestuft. Die gynäkologische Beratung kann da einen relevanten präventiven Beitrag leisten. Für das Entstehen depressiver Probleme sind biologische und psychosoziale Faktoren in Kombination verantwortlich. Für die gynäkologische Beratungspraxis sei das in drei Stichpunkten zusammenfassend:

a) elterliche Verantwortung?
b) Schwierigkeiten in der sozialen Beziehung zu Gleichaltrigen oder Partner?
c) aktuelle familiäre Probleme?

Wenn sich derzeit circa jedes achte Mädchen durch depressive Symptome beeinträchtigt fühlt, so lohnt es in der gynäkologischen Praxis gezielt darauf zu achten, wenn das Thema Kontrazeption thematisiert wird. Denn depressive Symptome sind demnach nicht seltener als bei Erwachsenen.

Zusatznutzen der Pille als Aspekte der Beratung In einer Rangliste kontrazeptiver Methoden war bei 14–19 Jährigen 20187 die Pille mit 86 Prozent auf Platz eins, Kondome lagen bei vier Prozent. Dieses Ergebnis ließe sich für die Pille durch Beratung noch weiter verbessern. Denn weniger als der Hälfte der Jugendlichen waren die Wirkweise oder weitere Vorteile der Pille bekannt.

Niedrige Hormondosen

Wichtig ist die Aufklärung darüber, dass mit sehr niedrigen Hormondosen die ­Natur ohne Risiko „überlistet“ wird, nämlich „Vortäuschung“ einer Frühest-­Schwangerschaft mit noch sehr geringem Hormonanstieg gegenüber vorausgehenden Zyklen. Zum Vergleich: Es zirkulieren gegen Ende der Schwangerschaft um den Faktor 40 erhöhte Hormonmengen im Blut als sonst im Zyklus.

Eisenmangel

Die Pille kann einen Schutz vor Eisenmangelanämie bieten, ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem auch bei Jugendlichen. Nach einer WHO-Publikation von 20188 haben über 40 Prozent der Frauen in Entwicklungsländern Hämoglobinwerte unter 12 g/dl. In dieser Studie ließen sich die Anämieprobleme durch zwei Jahre Pillen­nutzung auf die Hälfte reduzieren. Dieser protektive Effekt aufgrund der verringerten Menstruationsblutungen ist generell zu nutzen.

Gesundes Mikrobiom

Die Pille fördert bzw. erhält ein normales Vaginal-Mikrobiom. Heute sind mehrheitlich in jugendlichen Altersgruppen oral-genitale Kontakte üblich. Alle kontrazeptiven Methoden mit Fremdkörpern (z. B. Kondom, Diaphragma, Spirale, Ring) können zu einem gestörtem Vaginal-Mikrobiom bis hin zu unangenehmen Entzündungs-Symptomen einer Vaginose führen.

Thrombose-Risiko

Zum Thrombose-Risiko gibt es eine Studie aus 2017 (n = 3.009)9. Im Kollektiv mit der ersten Thrombose fanden sich bei zwei Drittel mit Pillennutzung zusätzliche Risiko­faktoren. Diese wären durch Anamnese-Erhebung und klinische Untersuchung zugänglich gewesen. VTE-Familienanamnese wurde als vermeidbares Risiko eingestuft.

Krebsrisiko

Eine Studie von 201710 über einen Zeitraum von 44 Jahren (n = 46.022) zeigt: Jene, die jemals die Pille einnahmen, hatten ein deutlich reduziertes Risiko für Darm-, Endometrium- und Ovarialkrebs sowie lymphatische und hämatologische Krebserkrankungen. Das gering erhöhte Risiko für Brustkrebs verlor sich fünf Jahre nach Absetzen der Pille. Das Fazit der Studien-Autoren: langfristig kein erhöhtes Krebsrisiko. Im Gegenteil: die Frauen mit Pillenanamnese profitieren von anhaltender Reduktion vieler Krebsformen.


Jugendliche – Pille – ­Depression als fragliche Assoziation

In JAMA Psychiatry wurden 2016 Daten aus Dänemark publiziert2, wonach Pillen-Nutzerinnen häufiger ein Antidepressivum verschrieben bekommen als Frauen ohne hormonelle Verhütung (relatives Risiko (RR) 1,2). Auch Hospitalisierung wegen schwerer Depressionsformen wurde häufiger beobachtet. Mehr als 1 Million Frauen und Jugendliche (15–34 Jahre) wurden in der Studie erfasst. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 6,4 Jahre.

Von den Frauen mit hormoneller Verhütung erhielten 2,2 von 100 Frauen pro Jahr ein Rezept für ein Antidepressivum und ohne hormonelle Verhütung 1,7. Die Differenz beträgt 0,5, das heißt eine von 200 Frauen mehr pro Jahr. Bei Hospitalisierung wegen depressiver Probleme ergab sich die Relation 0,3 zu 0,28. Das entspricht 0,02 Erstverordnungen mehr pro 100 Frauen pro Jahr bei hormonaler Kontrazeption.

Dazu sei auf die einleitend aufgeführte repräsentative Häufigkeits­angabe der Jugendlichen mit depressiven Problemen verwiesen. Bei dieser Gruppe kann die Pille durchaus Depression verstärken. Dies kommt aber relativ selten vor, wenn man die insgesamt 12 Prozent in Relation setzt zu dem oben erwähnten häufigeren Auftreten von depressiven Problemen bei 0,5 von 100 Frauen pro Jahr.

Dazu müssen nach obiger dänischer Studie hormonale Kontrazeptiva differenziert betrachtet werden. Bei Gestagen-Pille wurden um ein Drittel häufiger Antidepressiva verschrieben (RR 1,34), bei Verhütungspflaster mit Norelgestromin doppelt so oft (RR 2,0) und auch bei LNG-IUP häufiger (RR 1,40). Das Risiko war in den ersten sechs Monaten nach Pillenstart am höchsten und ging dann langsam zurück.

Diese Daten sind im Einzelfall dramatisch. Für Beratungszwecke sind aus der dänischen Studie obige absolute Risiken zu nutzen. Leider werden in den Medien nur die Angaben des relativen Risikos verbreitet. Das kann fatale Folgen haben, nämlich den Verzicht der jugendlichen Frauen auf sichere Kontrazeption und damit mehr ungewollte Schwangerschaften.


Fazit: Es sind die Angaben der absoluten Risiken zu fordern. Bei 199 von 200 Frauen pro Jahr sind durch die Pille keine zusätzliche depressive Verstimmung und bei 998 von 1.000 Frauen pro Jahr keine zusätzliche Hospitalisierung ­wegen Depressionen zu erwarten.


Im Hinblick auf den einleitenden Verweis, dass zwölf Prozent der weiblichen Jugendlichen depressive Probleme aufweisen, kann bei dieser Gruppe die Pille durchaus eine Depression verstärken, aber doch recht selten. Jugendlichen Frauen mit depressiven Problemen ist das empathisch mitzuteilen. Die Alternative ungewollte Schwangerschaft und eventuell Abruptio, beides mit einer Depressions-Verstärkung verbunden, wird bei bereits vorhandenen depressiven Problemen nur in Einzelfällen angesprochen.


Suizidrisiko und Pille bei Jugendlichen

Zum Suizidrisiko wurden 2017 dänische Daten in JAMA publiziert3, mit dem Ergebnis, das Risiko gelte vor allem in den ersten Monaten der Pillen-Anwendung. Dazu Zahlen zum absoluten Risiko aus einem Kollektiv von einer halben Millionen Frauen mit 21 Jahren Durchschnittsalter und 8,3 Jahren durschnittlicher Beobachtungszeit: Bei 15 von 1.000 Frauen pro Jahr kam es zu einem Suizidversuch unter hormoneller Verhütung und bei 7 von 50.000 Frauen pro Jahr zum vollendeten Suizid. In der Publikation wurde dazu Verdoppelung (RR 1,97) und Verdreifachung (RR 3,08) angegeben. Diese Probleme waren bei älteren Frauen etwas weniger ausgeprägt als bei den 15–19-Jährigen.

Wie zu erwarten korrelierten die einzelnen oralen Kombinations-Präparate nicht unterschiedlich mit obigen Suiziden und Suizidversuchen. Wertvoll aus der dänischen Studie ist der Hinweis, dass auf Präparate mit ausschließlich Gestagen (RR 4,4) und MPA-Depot (RR 6,5) wegen höherem Depressionsrisiko verzichtet werden sollte.

In dem großen dänischen Kollektiv wurde nicht ausreichend geklärt, ob schon vor Pilleneinnahme depressive Probleme vorlagen und durch die hormonelle Verhütung nur verstärkt wurden.


Auf Depressions-Anamnese mehr achten

In der gynäkologischen Beratung wird nach depressiven Problemen gefragt, da höher dosierte Psychopharmaka, einschließlich einiger Antidepressiva, die kontrazeptive Sicherheit beeinträchtigen könnten – aber das ist ein separates Thema. Zum Depressions­ausschluss sind keine Tests notwendig, sondern es reicht eine Anamneseerhebung. Bei einem Mindestmaß an Empathie und Vertrauen zum Arzt sind ehrliche Antworten zu erwarten.

Bei den dänischen Registerdaten ist von Interesse, dass sich bereits im ersten Monat nach Beginn der Pilleneinnahme das Risiko für Suizidversuch verdoppelte. Danach ging dieses zurück, war aber weiter 30 Prozent höher als bei jenen ohne Pilleneinnahme. Beraterisch werden Gynäkologen auf diese Risikozeit hinweisen oder eventuell auch nahe Bezugspersonen darüber informieren. Denn bei Fremdbeobachtung ist das Suizidrisiko eher erkennbar und professionelle Hilfe wahrnehmbar.

Die Studien-Autorin gibt an, dass nach Absetzen der Pille eine noch höhere Suizidgefahr bestand als unter Pillen-Verhütung. Sie ging davon aus, dass stärkere Stimmungsschwankungen zu schnellerem Pillen-Absetzen führten und danach Suizid- Probleme weiter bestünden.

Überraschenderweise wurde von der Studienleiterin nicht erwähnt, dass jugendliche Frauen wegen stärkerer vom Zyklus abhängiger Befindlichkeitsschwankungen die Pille wünschen – und sich mit Erfolg subjektiv besser fühlen. Das gilt insbesondere bei permanenter Pilleneinnahme, also ohne Pause.

Zur dänischen Arbeit verfasste ein französischer Arzt der Universität Sorbonne einen Kommentar mit der Kritik:
Das Suizidrisiko unter Pille wurde nicht explizit verglichen mit jenen, die nicht-­hormonale Kontrazeption nutzen. Denn es gäbe Studien, die ein deutlich höheres Suizid­risiko unter nicht-hormonaler Kontra­zeption feststellten.


EMA verunsichert unnötig

Die dänische Studie hat dazu geführt, dass die EMA einen neuen Pillen-Warnhinweis formulierte: Bei Stimmungsschwankungen und depressiven Symptomen solle Kontakt zum Arzt aufgenommen werden. Das ist nicht neu, da bei Pillen-Erstberatung seit jeher darauf verwiesen wird.

Dazu ein Hinweis aus der Beratungspraxis: Werden bei Erstverordnung stärkere und anhaltende Depressionsprobleme angegeben, dann wird auf den Hausarzt verwiesen – und dieser verschreibt nicht selten Antidepressiva. Jugendliche ohne Verhütungsanliegen kommen kaum zum Frauenarzt und auch seltener zum Hausarzt bei sonst unauffälligem Gesundheitsstatus. Damit stellt sich die kritische Frage, ob die dänischen Studienautoren das Kriterium verschriebener Antidepressiva ganz durchdacht haben bei ihrer Assoziation Jugendliche – Pille – Depression. Haben sie bei obigen relativen Risikozahlen auch unnötige Verunsicherung bedacht?


Gestagene in niedriger Dosierung – ­kein Depressions-Risiko

Ein systematisches Review untersuchte anhand von 26 Studien den Bezug von Gestagen-Kontrazeption zur Inzidenz depressiver Symptome.4 In einer Kohortenstudie mit über einer Million Patientendaten zeigte sich ein leicht erhöhtes Risiko für neue Depressions-Diagnosen. Dies war dosisabhängig und ist eher historisch einzustufen, denn heute kommen Gestagene nur noch niedrig dosiert in die Pille. Eine andere Kohortenstudie konnte keinen Zusammenhang finden. Eine weitere Studie fand nach drei Monaten niedriger LNG-Pille sogar niedrigere Depressions-Scores. Das Fazit der Studienautoren: Selbst unter reiner Gestagen-Pille besteht kein generell höheres Risiko für Depressionen.


Depression durch Schwangerschaften/Wochenbett riskanter

Elf Prozent aller Frauen leiden im ersten Jahr nach der Geburt an Depression. Bei jungen Frauen (15–19 Jahre) sei der Anteil doppelt so hoch. Dieses Ergebnis einer Studie aus Großbritannien (n = 207.000) von 20185 ist erschreckend. Jede achte Frau litt so ausgeprägt an einer Depression, dass Antidepressiva benötigt wurden, bei jungen Frauen war dieser Anteil fast doppelt so hoch.

31 Prozent der Mütter hatten bereits vor der Schwangerschaft mindestens einmal Depressionsprobleme. Am stärksten depressionsgefährdet waren junge und sozial schwache Mütter. Unter diesen Aspekten wird eine sichere Kontrazeption bei Jugendlichen als relevant bestätigt. Depressions-Risiken durch die Pille, mit der Notwendigkeit antidepressiver Medikation, wie oben aus der dänischen Studie aufgeführt, erscheinen dann zahlenmäßig fast marginal.

Die Frage des genetischen Risikos für eine Depression stellt sich auch bei der Wochenbett-Depression, also in einer Hormonmangelsituation, beginnend nach Plazenta-Ausstoßung und Stillen mit supprimierter Ovarialfunktion. Dazu eine Studie aus Großbritannien von Psychiatern6, die Daten von 9.848 Müttern auswerteten (Durchschnittsalter 28,5 Jahre). Zehn Prozent der Frauen wiesen Depressionen auf. Bei schweren Formen von Depression litten deren Kinder mehr als doppelt so häufig auch an schweren Depressionsformen. Dauerte die Depression der Mutter nach der Geburt länger an, so stieg das Risiko der Kinder für Verhaltensprobleme um den Faktor 5 und für depressive Probleme um den Faktor 7 an.


Das Fazit für die Erstberatung: Bei Jugendlichen auch nach postnatalen Depressionsproblemen bei ihren Müttern fragen. Das wird eventuell eher beantwortet als die Frage nach eigenen depressiven Problemen.



Pille bei Frauen rückläufig

Nach dem Arzneimittelverordnungs- Report 2018 nahm bei Frauen bis zum 20. Lebensjahr die Pillen-Nutzung um 3,3 Prozent im Vergleich zum Vorjahr ab. Hier interessiert die Aufschlüsselung nach Alter, wozu der TK-Report 2017 Aufschluss gibt: Bei den 19-Jährigen nutzten 2016 sieben von zehn Frauen die Pillen, bei den 18-Jährigen sechs von zehn, bei den 17-Jährigen fünf von zehn und bei den 16-Jährigen drei von zehn. In allen vier Altersgruppen ging die Pillen-Nutzung gegenüber dem Vorjahr um sechs bis sieben Prozent zurück.

Wenn diese kontinuierliche Tendenz weiter anhalten sollte, dann ist von mehr Schwangerschaftsabbrüchen bei diesen jugendlichen Frauen auszugehen. Dem ist jetzt schon zu begegnen durch bessere Pillen-Aufklärung, wozu auch gehört, die Furcht vor Depressionen zu nehmen.

 

ZusammenfassungEin neuer EMA-Warnhinweis zur Pille auf der Basis dänischer Studiendaten ist zu relativieren mit Angaben von Zahlen zum absoluten Risiko:
Antidepressiva wurden bei Jugendlichen ohne Pille bei 1,7 und mit Pille bei 2,2 von 100 Frauen pro Jahr verordnet. Diese Differenz von 0,5 bedeutet 1 Jugendliche mehr je 200 pro Jahr.
Die dänischen Daten zu höherem Suizidrisiko unter Pillen sind wie folgt: 15 Suizidversuche mehr je 1.000 Frauen/Jahr und 1,5 vollendete Suizide mehr je 10.000 Frauen/Jahr.
Hinter diesen nüchternen Zahlen stehen zweifels­ohne individuell dramatische Lebensereignisse. Aber ob das primär der Pille anzulasten ist? Natürlich ist die Depressions-Prävalenz bei Jugendlichen von 12 Prozent zu bedenken. Bei dieser relativ großen Gruppe kann die Pille depressive Probleme verstärken, aber kaum primär auslösen.
Jugendliche, die eine sichere Kontrazeption wollen, wählen zu über 80 Prozent die Pille. Das sollte nicht rückläufig werden mit der Folge von mehr ungewollten Schwangerschaften. Diese können zugleich ein hohes Depressionsrisiko für die Jugendlichen und deren zu erwartende Ungeborene/Kinder bedeuten.


1 Wartberg L et al., Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 549–55.
2 Skovlund CW et al., JAMA Psychiatry 2016; 73(11): 1154–1162.
3 Skovlund CW et al., Am J Psychiatry 2018; 175: 336–342.
4 Worly BL et al., Contraception 2018; 97: 478–89.
5 Petersen I et al., UK cohort study. BMJ Open 2018; 8: e022152.
6 Netsi E et al., JAMA Psychiatry 2018; 75(3):247–53.
7 Oppelt PG et al., Geburtsh Frauenheilk 2018; 78: 999–107.
8 Bellizzi M et al., Contraception 2018; 97: 236–42.
9 Hugon-Rodin J et al., Medicine 2017; 96(34): e7734.
10 Iversen L et al., Am J Obset Gynecol 2017; 216(6): 580.e1–580.e9.

Prof. Dr. med. Dipl. Psych. J. M. Wenderlein
Universität Ulm
wenderlein@gmx.de

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