Aktualisierter Therapiepfad für Patienten mit ACS und Dyslipidämie in der kardiologischen Rehabilitation

Die Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e. V. (DGPR) hat im Rahmen ihrer 46. Jahrestagung vom 14. – 15.06.2019 den aktualisierten „Lipidpfad“ zur Behandlung kardiovaskulär erkrankter Patienten in der kardiologischen Rehabilitation veröffentlicht.

Die Überarbeitung des Lipidpfades (in der Ursprungsversion vom 28.04.2017) wurde in einer DGPR-Arbeitsgruppe (M. Guha, C. Bongarth, E. Knoglinger, H. Völler, A. Schlitt, B. Schwaab) vorgenommen. Hintergrund ist, dass in der Zwischenzeit neue Medikamente zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen zugelassen und teilweise auch neue Zielwerte festgelegt worden sind. Der überarbeitete Lipidpfad bildet die aktuellen wissenschaftlichen Daten aus den jüngsten Studien, die Eingang in die aktuell gültigen Leitlinien gefunden haben, ab.

Mit kosequenter Sekundärprävention die Arteriosklerose aufhalten

Die unverzügliche Koronarrevaskularisation des akuten Myokardinfarktes reduziert signifikant die Morbidität und Mortalität dieser Patienten. Im Anschluss an die Akutversorgung ist jedoch eine konsequente Sekundärprävention unerlässlich, um den progredienten Verlauf der Arteriosklerose aufzuhalten. Durch die Optimierung der Evidenz basierten Medikation und die Etablierung eines gesunden Lebensstils werden Morbidität und Mortalität weiter signifikant gesenkt. Die Handlungsanweisung können Sie gerne wieder als alltägliches Hilfsmittel in den Rehabilitations-Ein­rich­tungen einsetzen. Erneut werden Empfehlungen im Entlassungsbrief für die weitere Nachsorge gegeben.

Therapiepfad für Patienten mit ACS und Dyslipidämiein der kardiologischen Rehabilitation


Falls LDL-Cholesterin (LDL-C) über dem Zielwert von < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l):

  • medikamentöse Therapie initiieren bzw. anpassen, parallel dazu mitLebensstiländerung bzw. Schulung beginnen
  • Lebensstiländerung insbesondere wenn erhöhte Triglyceride (TG > 150 mg/dl, > 1,7 mmol/l) vorliegen (Ernährung und Bewegung)
  • Familiäre Hypercholesterinämie (FH) in Betracht ziehen wenn LDL-C > 190 mg/dl (> 4,9 mmol/l)
  • Therapieadhärenz regelmäßig überprüfen

Erstereignis:
LDL-C Zielwert < 70 mg/dl
(< 1,8 mmol/l) nicht erreicht*

Folgeereignis + Statin-Therapie:
LDL-C Zielwert < 70 mg/dl
(< 1,8 mmol/l) nicht erreicht*

Besondere Risikogruppen mit zusätzlichen bzw. prognoseverschlechternden Risikofaktoren:
LDL-C Zielwert < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l)*

 
  • Mit einem Statinin adäquater Dosis beginnen: z.B. 40 mg Atorvastatinoder 20 mg Rosuvastatin
  • Wenn Zielwert nicht erreicht: Dosissteigerung mit potentem Statin (Atorvastatinoder Rosu-vastatin) in maximal tolerierter Dosis und/oder Kombinationstherapie mit 10 mg Ezetimib
 
 
  • Therapieren wie „Erstereignis“
  • Eine weitere Absenkung des LDL-C deutlich < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) erwägen
  • Kombinationstherapie:
  • Potentes Statinin maximaltolerierter Dosis +10 mg Ezetimib
  • PCSK9 Inhibitoren erwägen
  • Lipidambulanz erwägen
  • Therapieadhärenz überprüfen
 
 
  • Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus, pAVK, Niereninsuffizienz und weitere Risikogruppen mit zusätzlichen Risikofaktoren oder mit weiteren prognoseverschlechternden Faktoren: Von Beginn an zu therapieren wie „2) Folgeereignis“
  • Niereninsuffizienz Stadium NKF 2 –4 (eGFR15-89 ml/min/1,73 m²) → unveränderte LDL-C senkende Therapie
  • Niereninsuffizienz, Stadium NKF 5 (eGFR < 15 ml/min/1,73 m²)→ Statinein niedriger Dosis verwenden
  • Dialyse-Patienten → Statine/Ezetemibsehr zurückhaltend neu beginnen (strenge Nutzenabwägung, evtl. Rücksprache mit Nephrologen)
 

Messung von Lp(a): bei einem Ereignis ohne klassische RisikofaktorenBestimmung von LDL-Cholesterin und Triglyceridenbei Entlassung aus der Rehabilitation erwägen.


Empfehlungen im Entlassungsbrief

  • Begonnene Therapien konsequent und dauerhaft fortführen
  • Kontrolle des LDL-C nach 4 –6 Wochen, wenn LDL-C Zielwert < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) nicht erreicht → Therapie intensivieren
  • Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe unbedingt empfehlen
  • Bei Verdacht auf FH oder bei Lp(a) Erhöhung: Familienanamnese klären, PCSK9 Inhibitoren erwägen**, Lipidambulanz empfehlen

Bei Verdacht auf Statinunverträglichkeit: Auslassversuch, Dosisreduktion mit/ohne Ezetimib, Wechsel des Statins(andere Verstoffwechselung), potentesStatinin niedriger Dosis jeden zweiten Tag in Kombination mit Ezetimib, Ezetimiballeine, Anionenaustauscher, PCSK9 Inhibitoren erwägen.Nahrungsergänzungsmittel können wegen möglicher Interaktionen nicht generell und nur nach ärztlicher Rücksprache empfohlen werden.


* Alternativ soll das LDL-C um mindestens 50 % gesenkt werden, wenn der Ausgangswert zwischen 70 und 135 mg/dl (1,8 –3,5 mmol/l) liegt. Sollte der Ausgangswert nicht verfügbar sein, trotzdem mit einem potenten Statin in maximal tolerierter Dosis behandeln.

**PCSK9 Inhibitoren sind zur Lp(a)-Senkung nicht zugelassen


Download: „Therapiepfad für Patienten mit ACS und Dyslipidämie in der kardiologischen Rehabilitation“


Quelle: Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation  von Herz-Kreislauferkrankungen e. V.

 

 

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