Die 6-Säulen-Therapie neurodegenerativer Erkrankungen

Für einige neurodegenerativen Erkrankungen gibt es bisher keine Heilung, dennoch kann man die Krankheitsbilder sehr gut symptomatisch behandeln, um Symptome zu kontrollieren und Betroffenen eine gute Lebensqualität zu ermöglichen. Dabei hat es sich als günstig erwiesen, einem multimethodalen Behandlungsregime zu folgen, wobei jede Therapiesäule an unterschiedlichen Stellschrauben des jeweiligen Symptomkomplexes wirkt.


Die Krankheitsbilder

Zum Formenkreis der neurodegenerativen Erkrankungen gehören viele verschiedene Krankheitsbilder. Ihnen ist der sukzessive Untergang von Zellen des Zentralen Nervensystems gemeinsam. Am häufigsten treten der Morbus Parkinson, die Demenz vom Alzheimertyp und die Chorea Huntington auf. In den meisten Fällen sind die auslösenden Faktoren bei Krankheitseintritt noch nicht abschließend geklärt. Und auch die Verlaufsformen zeigen sich vielgestaltig. So können die verschiedenen Erkrankungen zu unterschiedlichen Lebenszeitpunkten auftreten und sowohl diffus oder aber generalisiert verlaufen.

Morbus Parkinson

Der Morbus Parkinson ist bereits seit 200 Jahren bekannt und wird aufgrund der ihn charakterisierenden Symptome auch Schüttellähmung genannt. Betroffen sind in Deutschland derzeit ca. 350.000 Patienten. Ursächlich ist ein funktioneller Mangel am Botenstoff Dopamin, der zur typischen Trias der Kardinalsymptome führt:
Akinese – Bewegungsarmut, Rigor – Steifigkeit in den Gelenken und Ruhetremor – Zittern.

Man spricht auch manchmal vom Pillendreher- oder Münzzähler-Tremor, um das Krankheitsbild zu beschreiben. Die Bezeichnung ist der Tatsache geschuldet, dass sich der Ruhetremor durch charakteristische Bewegungen der Unterarmmuskeln auszeichnet, die an die Bewegungsabfolge beim Münzenzählen erinnert. Darüber hinaus klagen Patienten aber nicht selten über eine Vielzahl noch weiterer Beschwerden. Schon vor Diagnosestellung können depressive Verstimmungen oder Angststörungen auftreten. Aber auch Schmerzsyndrome, ein Verlust des Riechsinns sowie ein gestörter Schlafrhythmus mit Schlafwandeln – die sogenannte REM-Schlaf-Verhaltensstörung - und viele andere Dysfunktionen des autonomen Nervensystems werden beschrieben.

In den meisten Fällen tritt die Erkrankung erst nach dem 50. Lebensjahr auf, wobei häufig vererbte Prädispositionen im Sinne von Mutationen des Erbguts vorliegen. Intensiv diskutiert wird momentan die Krankheitsgenese aus dem Darm heraus. Forscher sprechen vom sogenannten Leaky-Gut-Syndrom und gehen davon aus, dass bakteriell oder toxisch bedingte Veränderungen der Magenschleimhaut über einen zentralen Nerven, den  Nervus vagus, an das Gehirn weitergegeben werden und so die Krankheit auslösen.

Wollte man sich den Morbus Parkinson auf molekularer Ebene betrachten, so sähe man in definierten Arealen des Gehirns, der sogenannten Substantia Nigra und dem Locus coeruleus, Ablagerungen des fehlgefalteten Proteins Alpha-Synuclein. Diese Prozesse führen dazu, dass Nervenzellen untergehen, die auf den Botenstoff Dopamin ansprächen, wären sie gesund. Eine Heilung des Morbus Parkinson ist derzeit nicht möglich. Ebenso wenig lässt sich zum jetzigen Stand der Forschung der Krankheitsverlauf aufhalten. Dennoch können Patienten unter einer guten medikamentösen Einstellung eine annähernd normale Lebenserwartung haben. Bisher waren die meisten der Betroffenen jedoch innerhalb eines Zeitraumes von ca. 20 Jahren pflegebedürftig.

Morbus Alzheimer

Auch der Morbus Alzheimer zählt zu den neurodegenerativen Erkrankungen. Er ist die am häufigsten auftretende Form der Demenz und manifestiert sich zumeist nach dem 65. Lebensjahr. Die Alzheimer-Demenz äußert sich vor allen Dingen durch Gedächtnisstörungen, wobei das Langzeitgedächtnis noch lange erhalten bleibt. Aber auch Orientierungs- und Wortfindungsstörungen treten auf, oft gepaart mit einer eingeschränkten Fähigkeit, mit den praktischen Anforderungen des Alltags zurechtzukommen. Ganz ähnlich wie beim Morbus Parkinson können auch hier depressive Episoden und ein verminderter Riechsinn zum Krankheitsbild gehören. Manche Patienten zeigen sogar ein Parkinson-Syndrom. Darunter versteht man das klinische Bild der schon oben angesprochenen Akinese zusammen mit der Gelenksteifigkeit oder dem Ruhetremor. Die Betroffenen können ihr äußeres Erscheinungsbild meist lange aufrechterhalten – man hat zunächst den Eindruck, alles sei in Ordnung.  

Auf molekularer Ebene finden sich die sogenannten „Amyloid-Plaques“, neurotoxische Proteine, und Alzheimer-Fibrillen, auch Tau-Protein genannt. Es konnten in der Vergangenheit bereits mehrere der Erkrankung zugrunde liegende Gendefekte sowie verschiedene Risikofaktoren definiert werden, die genaue Pathogenese ist jedoch auch in diesem Fall bis heute unklar. Mit fortschreitendem Alter steigt auch das Risiko, an Alzheimer-Demenz zu erkranken. Unter den 80jährigen sind immerhin 30-40% betroffen. Bei Diagnosestellung liegt die mittlere Überlebensdauer der Patienten bei ca. 8 Jahren. Je nach Alter bei Krankheitsbeginn besteht hier jedoch eine recht große Varianz.

Chorea Huntington

Die Chorea Huntington gehört zu den häufigsten erblich bedingten Hirnerkrankungen. Sieist auch unter dem Namen Veitstanz bekannt, weil die Betroffenen häufig charakteristische überschießende Bewegungen zeigen. Sie zeigen sich als unkontrollierbares Grimassieren, durch die sogenannte Chamäleonzunge oder die typischen Klavierspielbewegungen. Psychische Veränderungen und Demenz gehören auch hier zum Krankheitsbild, ebenso wie vegetative Symptome, beispielsweise vermehrtes Schwitzen oder eine Harninkontinenz. Der Krankheitsgipfel liegt bei der Chorea Huntington im Gegensatz zum Morbus Parkinson und der Alzheimer-Demenz in einer früheren Lebensphase bei etwa 40 Jahren.

Aber auch in diesem Fall spielt ein pathologisches Protein ursächlich eine tragende Rolle – das sogenannte Huntingtin. Das pathologisch veränderte Huntingtin scheint gewisse toxische Effekte zu haben. Es kommt zu amyloid-ähnlichen Ablagerungen, einem gestörten Glucosestoffwechsel und damit zu einer erhöhten Empfindlichkeit betroffener Zellen gegenüber oxidativem Stress und dem Neurotransmitter Glutamat, der Nervenzellen erregt.

Die Chorea Huntington hat eine vergleichsweise schlechte Prognose, da sie kontinuierlich voranschreitet. Nach 15 Jahren lebt noch etwa 1/3 der Betroffenen. Dabei weiß man, dass Stress den Krankheitsverlauf beschleunigen kann und günstige Lebensumstände verlangsamend wirken können.


Die 6-Säulen-Therapie

Für die oben beschriebenen neurodegenerativen Erkrankungen gibt es bisher keine Heilung, eine kausale Therapie ist nicht möglich. Dennoch kann man die Krankheitsbilder sehr gut symptomatisch behandeln, um eben die beschriebenen Symptome zu kontrollieren und Betroffenen eine gute Lebensqualität zu ermöglichen. Dabei hat es sich als günstig erwiesen, einem multimethodalen Behandlungsregime zu folgen, wobei jede Therapiesäule an unterschiedlichen Stellschrauben des jeweiligen Symptomkomplexes wirkt.

Im Falle des Morbus Parkinson, anhand dessen das multimethodale Behandlungsregime hier exemplarisch vorgestellt werden soll,  hat sich die 6-Säulen-Therapie bewährt. Sie subsumiert eine medikamentöse Therapie und gegebenenfalls die tiefe Hirnstimulation, die Stärkung der Lebensfreude, eine gesunde Schlafhygiene, viel Bewegung, die Gesundhaltung von Darm und Mikrobiom sowie eine an die Erkrankung angepasste – gewissermaßen maßgeschneiderte – Ernährung. Alle Therapiesäulen ergänzen einander, und jede einzelne wird kontinuierlich beforscht und weiterentwickelt, um die Therapie zu optimieren, Lebensqualität zu schaffen und im besten Falle das Voranschreiten der Krankheit aufzuhalten. Jede der 6 Säulen wird im Folgenden noch einmal detaillierter vorgestellt.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie fußt auf verschiedenen Wirkstoffen. Zur Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms stehen eine Reihe verschiedener Substanzgruppen zur Verfügung, deren Einsatz teilweise noch Gegenstand aktueller Forschung ist. Die Leitlinien-Empfehlungen sind daher komplex. Alle Parkinson-Medikamente wirken über die Beeinflussung des gestörten Neurotransmittergleichgewichts, insbesondere über den Ausgleich des funktionellen Dopaminmangels. Die Leitsubstanz ist L-Dopa, die bei Bedarf mit einem weiteren Wirkstoff kombiniert wird. Grundsätzlich stehen noch zahlreiche weitere Wirkstoffe zur Verfügung: Dopaminagonisten, COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika. Bei der Zusammenstellung der medikamentösen Therapie gilt stets das Prinzip, verschiedene Therapeutika zur Vermeidung von Fluktuationen bei geringstmöglicher L-Dopa-Dosis zu kombinieren. Beginn der medikamentösen Behandlung sollte möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung sein, sofern die motorischen Symptome das Berufsleben, die sozialen Kontakte und die Lebensqualität im Allgemeinen sehr einschränken. Ganz grundsätzlich wird man aber versuchen, eher spät und dann bei geringer Dosierung mit dopaminergen Substanzen zu beginnen. Bei der Auswahl des konkreten Medikaments müssen Alter, Komorbidität und psychosozialen Faktoren des Patienten berücksichtigt werden. Die stärkste Wirkung bei vergleichsweise geringen Nebenwirkungen hat das schon erwähnte L-Dopa. Allerdings kann es hier zu assoziierten Spätkomplikationen kommen.

Bei Vorliegen eines therapieresistenten Tremors behält man sich die Option vor, die tiefe Hirnstimulation zu versuchen, um das Zittern abzumildern.  Dabei handelt es sich um eine invasive Therapieform, die vorzugsweise beim idiopathischen Parkinson-Syndrom zum Einsatz kommt. Über die stereotaktische Implantation stimulierender Elektroden in den sogenannten Nucleus subthalamicus werden gezielt neuronale Zielgebiete aktiviert.

Bei depressiven Episoden werden entsprechend Antidepressiva sowie Antipsychotika bei psychotischen Symptomen verordnet.

Jeder zum Einsatz kommende Wirkstoff hat selbstverständlich ein für ihn charakteristisches Nebenwirkungsprofil. Das L-Dopa beispielsweise kann seinerseits unerwünschte motorische Effekte hervorrufen, zu Übelkeit und Erbrechen führen oder aber Unruhe und Verwirrtheit auslösen. Ähnliches gilt für Dopaminagonisten.

Lebensfreude

Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen müssen mit komplexen Symptomkonstellationen umgehen. Die Therapiesäule Lebensfreudeist hier von ganz besonderer Bedeutung. Depressive Episoden können das Krankheitsbild prägen und treten entweder primär oder sekundär als Belastungsfolge auf. Im klinischen Alltag macht man sehr gute Erfahrungen mit dem Einsatz von Ergotherapie und Musiktherapie. Die Parkinson-Erkrankung sorgt dafür, dass die Stimme monotoner und insgesamt schwächer wird, die Feinmotorik lässt nach, Gangstörungen beeinträchtigen die Fähigkeit, sich rhythmisch zu bewegen.

All diese Einschränkungen kann die Musiktherapie verbessern.

Rhythmusvorgaben können helfen, die Bewegungsfähigkeit zu koordinieren. Lautes Singen kräftigt die Stimme und vermag Sprech- und Schluckstörungen zu bessern. Selbst Tangotanzen kann helfen. Der argentinische Tanz fördert die Alltagskompetenz, wie Forscherteams herausgefunden haben (Foster et al., 2013). Welche Therapieform auch immer ausprobiert wird, Ziel sollte es sein, die Lebensfreude in den Fokus zu nehmen, das Leben – trotz seiner krankheitsbedingten Einschränkungen – ganz bewusst zu bejahen und zu genießen. Letztlich eignet sich für diesen therapeutischen Pfeiler jede Form von Kunsttherapie, denn es geht um ein bewusstes Miteinander, darum, Ziele mit Freude zu verfolgen und sich darüber auszutauschen. Sozialkontakte und strukturierte Aktivitäten sind hier die Schlüsselwörter. Obwohl die Studienlage aktuell noch ausbaufähig ist, können wir doch evidenzbasiert davon ausgehen, dass individuell auf den Patienten und seine Bedürfnisse zugeschnittene und stadienadaptierte Therapieangebote sich positiv auf seine Selbstständigkeit und Stimmung auswirken.

Schlaf

Eine ebenso wichtige Rolle kommt dem Schlaf zu. Das Lymphsystem, das für den Abtransport von Zellabfällen zuständig ist, schließt das ZNS nicht mit ein. Um Ablagerungen, und damit verbundene Schädigungen der Neuronen zu vermeiden, muss für das ZNS ein alternatives System existieren. Ganz besonders während der Tiefschlafphase arbeitet das sogenannte glymphatische System. Dabei handelt es sich um ein System zur Entsorgung zellulärer Abfallstoffe im Zentralnervensystem.  Man könnte es gewissermaßen als Spülsystem des Körpers beschreiben. Es sorgt dafür, dass Ablagerungen fehlgefalteter Proteine, von denen weiter oben bereits die Rede war, abgebaut werden. Alpha-Synuclein und Amyloide werden ausgespült. Dieser Prozess ist fast ausschließlich während des Schlafes aktiv. Um das glymphatische System des Körpers effektiv arbeiten zu lassen, braucht er seine intensiven Ruhephasen in der Nacht (Maiken Needergard et al., 2013).

Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen sollten daher besonders auf eine gesunde Schlafhygiene achten.

Es empfiehlt sich, jeden Abend zur gleichen Zeit ins Bett zu gehen und die Nachtruhe in einem gut abgedunkelten, ruhigen, kühlen Raum zu verbringen. Sportliche Aktivitäten sollten bis zu drei Stunden vor der Nachtruhe nicht mehr auf dem Tableau stehen, damit das sympathische Nervensystem herunterfahren kann. Hilfreich sind dagegen Entspannungsübungen am Abend. Hier bietet sich zum Beispiel die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, PMR, oder das Autogene Training nach J. H. Schultz an.

Bei der PMR werden einzelne Muskelpartien bewusst an- und dann wieder entspannt, was beruhigend auf körperliche und auch geistige Anspannungszustände einwirken kann.

Das Autogene Training folgt einem anderen Grundprinzip. Patienten wird beigebracht, von innen heraus zu entspannen. Grundlage dabei ist eine wesentliche Beobachtung, die der Berliner Psychiater Schultz bei Versuchen mit Hypnose machte: Ruhe entsteht erstens durch Muskelentspannung und zweitens durch die Botschaft der Peripherie an das Bewusstsein, dass Ruhe herrscht. Damit stellt die Methode eine Art Selbsthypnose durch Autosuggestion dar. Die Patienten lernen, sich schrittweise selbst in diesen hypnotischen Zustand zu bringen und ihn wieder aufzuheben. Man spricht hier von Umschaltung und Zurücknahme.

Beide Entspannungsverfahren eignen sich gut für Patienten ohne kognitive Einschränkungen. Und schließlich gehört auch die Fähigkeit, ungestört durchzuschlafen, zu einem rundherum gesunden Schlaf.

So sollten Atempausen während des Schlafes therapiert werden. Das sogenannte Schlafapnoesyndrom verhindert einen erholsamen Tiefschlaf, weil die Atemaussetzer den Körper regelmäßig wach werden lassen, um ihn forciert nach Atem ringen zu lassen. Das Syndrom tritt bei adipösen und älteren Menschen recht häufig auf und kann bei entsprechender Compliance des Patienten gut therapiert werden.

Bewegung

Die nächste wichtige Therapiesäule heißt Bewegung. Wer regelmäßig Ausdauersport treibt, kann sein Risiko, eine neurodegenerative Erkrankung zu entwickeln, um 40% senken. Hier gilt der Leitsatz „erlaubt ist, was gefällt“ – ob Radfahren, Joggen, Schwimmen oder Zumba. Entscheidend sind die Regelmäßigkeit und die Intensität der körperlichen Bewegung. So kann zum Beispiel intensives und konsequentes Lauftraining über sechs Monate hinweg die Verschlechterungsrate motorischer Symptome von 19% auf 1% reduzieren. Ähnliche Erkenntnisse liegen zu kognitiven Defiziten bei Menschen mit Morbus Alzheimer vor (Stuckenschneider et al., 2018).

Patienten, die bereits an einer neurodegenerativen Erkrankung leiden, profitieren nicht nur von regelmäßigem Sport, sondern ebenso von einer logopädischen Behandlung zur Stärkung des Sprech- und Schluckvermögens. Letztlich gilt auch hier, eine individuell zusammengestellte und stadienadaptierte Physiotherapie zu erstellen, um den Patienten für den Alltag zu stärken und ihm Lebensqualität zu sichern oder zurückzugeben.

Darm und sein Mikrobiom

Auch der Darm und sein Mikrobiom spielen bei der Prävention und Therapie neurodegenerativer Erkrankungen eine wichtige Rolle. Zusammenhänge mit pathologischen Zuständen des Darms und entsprechenden genetischen Prädispositionen sind bereits für den Morbus Parkinson und für Demenz beschrieben (Sampson et al., 2016; Perez-Pardo et al., 2017; Alkasir et al., 2017). Wie weiter oben schon erwähnt, wird diskutiert, dass der Morbus Parkinson auf dem Boden bakterieller oder toxischer Veränderungen der Magenschleimhaut entsteht. Wenn wir von dieser Hypothese ausgehen, dann verstehen wir auch, dass der Darm mit seinem komplexen Mikrobiom ein wichtiger Mitspieler im Bereich Therapie und Prävention ist.

Unter Mikrobiom fassen wir die Gesamtheit aller Mikroorganismen zusammen, die den Menschen besiedeln. Primär meinen wir damit die Darmflora mit ihrer Vielzahl von Bakterien, die in ihrem Zusammenspiel dafür sorgen, dass der Darm seine mannigfaltigen Aufgaben bewältigen kann, die weit über die Verdauung unserer Nahrung hinausgeht. Es empfiehlt sich, die vom Hausarzt empfohlenen Termine zur Koloskopie wahrzunehmen, konsequent gegen Obstipation anzugehen und das Mikrobiom zu schützen. Und wie genau ist das umzusetzen? Über eine ausgewogene Ernährung, Stressreduktion, gesunden Schlaf und ausreichend Bewegung.

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