Die Endoprothetik des Hüftgelenkes Teil 2 – Operationstechnik und Revisions­endoprothetik

Im Jahr 2018 wurden in Deutschland fast 240.000 Hüftendoprothesen neu implantiert.1 Während diese Zahl über die letzten Jahre recht konstant war, zeigt aber die stetig steigende Zahl an Revisionseingriffen (2018 etwa 35.7001), dass auch bei einem so erfolgreichen chirurgischen Eingriff Komplikationen im frühen und späten Verlauf auftreten können. In diesem Artikel möchten wir die Grundprinzipien der Hüftgelenks-Endoprothetik darstellen, einschließlich der Nachbetreuung von Patienten sowie der Möglichkeiten der modernen Revisions-Endoprothetik.

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Lesen Sie hier auch den 1. Teil der CME: "Die Endoprothetik des Hüftgelenkes –Indikationsstellung und präoperative Vorbereitung"

Prothesentypen

Das Konzept des künstlichen Gelenkersatzes hat sich seit Charnleys „Low friction Arthroplasty“ eigentlich kaum verändert. Die Kombination aus einer im Acetabulum verankerten Pfanne mit einem in den proximalen Femur eingesetzten Schaft, in Verbindung mit einer Gleitpaarung zwischen den beiden Komponenten ist weiterhin das Grundprinzip der Endoprothetik. Die verwendeten Materialien, ebenso wie die Operations- und Verankerungsprinzipien haben sich aber stetig weiterentwickelt und tragen maßgeblich zur hohen Sicherheit moderner Implantate bei.

Totalendoprothese

Als Vollprothese werden Endoprothesen bezeichnet, die sowohl die Hüftpfanne als auch den Hüftkopf und Schenkelhals ersetzen. Hierbei werden schaftseitig zwischen den sogenannten metaphysär verankerten Kurzschaftprothesen, bei denen ein Teil des Schenkelhalses erhalten bleibt, den schaftverankernden Standardprothesen und Revisionsprothesen unterschieden.

Hemiendoprothese

Als Duokopfprothese wird eine bipolare Hemiendoprothese der Hüfte bezeichnet, die vor allem bei hohem biologischem Alter und starker Bewegungseinschränkung beispielsweise bei Schenkelhalsbruch implantiert wird. Bei diesem Prothesentyp wird sowohl der Hüftkopf als auch der Schenkelhals entfernt und durch eine Schaftprothese ersetzt, auf der neben einem kleinen Gelenkkopf, ein zweiter größerer beweglicher Kopf in der Größe des ursprünglichen Hüftkopfes implantiert wird. Die Hüftpfanne mit ihrem eigenen Knorpelbelag bleibt erhalten. Die Vorzüge gegenüber der Vollprothese sind die geringere Invasivität, kürzere OP-Zeit, hohe Luxationssicherheit sowie der vollständige Erhalt der azetabulären Knochenstrukturen, was im Verlauf, sofern notwendig, hier die Konversion auf eine Vollprothese ermöglicht.

Oberflächenersatz

Der Oberflächenersatz der Hüfte, bei dem möglichst Knochensubstanz-erhaltend nur die defekte Knorpelschicht durch ein metallisches „Überkronen“ des Kopfes sowie die Implantation einer dünnen metallischen Pfanne erfolgte, sollte bei zumeist jüngeren Patienten eine Rekonstruktion der Gelenkfunktion auf hohem funktionellen Niveau erbringen und wurde in den späten 90er Jahren und frühen 2000er Jahren vermehrt angeboten. Das gehäufte Auftreten von Komplikationen bei diesen Prothesentypen, insbesondere ein vermehrter Metallabrieb, haben zu Rückrufen und fallenden Implantationszahlen geführt, so dass diese Implantate heute kaum noch Verwendung finden.

Materialien, Verankerung und Operations-Technik

Die Materialien der einzelnen Prothesenarten sind abhängig von deren Verankerungsart. Vor der Implantation der Prothese müssen sowohl patientenspezifische Kriterien, wie Knochenqualität, Leistungsanspruch und biologisches Alter, als auch optimalerweise die Registerdaten der Implantate berücksichtigt werden.

Schaft

Schaftseitig gibt es zementierte und zementfreie Implantat-Varianten. Zementfreie Schäfte werden zumeist bei primärer Implantation gewählt, unter anderem da sich diese im Revisionsfall mit weniger Knochenverlust wechseln lassen, während zementierte Schäfte vor allem in Revisionsfällen und bei schlechter Knochenqualität zum Einsatz kommen.

Zementierte Schäfte

Knochenzement hat, trotz dieser Bezeichnung, mit Zement im engeren Sinne nichts zu tun. Es handelt sich hierbei um den Kunststoff Polymethylmethacrylat (PMMA), ein Kunstharz vergleichbar dem Plexiglas, welches in verschiedenen Zusammensetzungen erhältlich ist. Werden die beiden Komponenten des PMMA zusammengebracht, polymerisiert die Substanz irreversibel aus und bildet eine sehr feste Kit-Substanz, die Metallkomponenten im Knochen befestigt. Als Werkstoff wird bei zementierten Schäften zumeist eine Cobalt-Chrom-Molybdän-Legierung (CoCrMo), seltener auch Titanlegierung (Titan-Aluminium-Vanadium, Ti6Al4V) verwendet. Während glattpolierte Schäfte ein gewisses „Debonding“ im PMMA-Prothesen-Interface erlauben sollen (Prinzip „Exeter“-Prothese: Hier ist gewünscht, dass sich die keilförmige Prothese im Zement weiter "setzen" kann, was so zu einer hohen sekundären Stabilität führt), stellen feingestrahlte oder beschichtete Oberflächenstrukturen eine optimale Verankerung mit minimalen Mikrobewegungen im PMMA-Zementköcher sicher. Sowohl Standard- als auch Revisionsschäfte stehen in verschiedenen Längen und Dicken als zementierte Varianten zur Verfügung.2

Zementfreie Schäfte

Zementfreie Schäfte sind meist aus einer hochfesten Titanlegierung (Ti6Al4V, seltener Ti6Al7Nb) hergestellt, mit grobgestrahlten oder hochporösen Oberflächen oder Beschichtungen wie z. B. Hydroxylapatit im Bereich des Schaftes, die ein optimales Einheilen ermöglichen sollen. Die hochbeanspruchten Partien im Bereich des Prothesenhalses sind meist feingestrahlt oder polierte Oberflächen.2 Die Geometrie der Prothese unterstützt dabei die Verankerung zusätzlich, neben einem klassischen eckigen und keilförmigen Design wie beim Zweymüller- oder Taperlock-Schaft, gibt es anatomische Prothesen, die den Markraum möglichst gut ausfüllen sollen („Fit and Fill“), und zahlreiche andere Formen. Eine zementfreie Verankerung kann bei Kurzschaft-, Standard- und Revisionsprothesen erfolgen.

Pfannen

Pfannenseitig gibt es neben den bereits genannten zementfreien und zementierten Verankerungsarten zusätzlich Schraub- und Revisionspfannen. Zementierte Pfannen werden gemeinhin aus Polyethylen (PE) hergestellt. Diese werden analog zu zementierten Schäften vor allem bei hohem biologischem Alter und schlechter Knochenqualität implantiert.2 Seltener kommen auch metallische Schalen mit PE-Inlays oder Linern als zementierte Variante zur Anwendung, insbesondere bei sogenannten Dual Mobility-Pfannen, ähnlich der Duokopf-Hemiprothese. Diese sollen z.B. auch bei kompromittierter Glutealmuskulatur noch eine erhöhte Luxationssicherheit ohne Bewegungseinschränkungen bieten. Eine zementfreie Verankerung kann bei der Implantation von "Press-fit"-, Schraub- oder Revisionspfannen erfolgen. Schraub- und "Press-fit"-Pfannen bestehen dabei aus den oben genannten Titanlegierungen. Schraubpfannen besitzen ein Gewinde, welches dem Namen entsprechend eine Verankerung im Knochen durch Einschrauben ermöglicht. "Press-fit"-Pfannen werden so implantiert, dass ihr Außendurchmesser groß genug ist, um in der passend ausgefräßten Pfanne durch den Anpressdruck nach dem Einschlagen und ihre grobgestrahlte oder hochporöse Oberflächenstruktur ausreichend Halt zu erlangen.2

Revisionspfannen bestehen ebenfalls aus Titanlegierungen (Ti6Al4V), seltener aus Tantal („Trabecular Metall“TM) oder Cobalt-Chrom-Molybdän-Legierungen (CoCrMo) mit rauer oder hochporöser Oberfläche.2 Die Systeme erlauben in der Regel die Kombination mit metallischen Augmenten, Laschen, Zapfen, Sockeln, Schrauben und anderen Bauteilen, um auch große Defekte im acetabulären Knochen zu rekonstruieren und stabilen Halt des Implantates zu ermöglichen, wobei zementierte und zementfreie Systeme zur Verfügung stehen und Verankerungsmöglichkeiten auch kombiniert werden können. Die letzte Eskalationsstufe der Revisionspfanne ist das Individualimplantat oder der Beckenteilersatz, bei dem ein per Computertomographie geplantes Implantat passgenau im 3D-Druck für den Patienten gefertigt werden kann (Abb. 2).

Operativer Zugang

Die Wahl des Implantates und des zugehörigen Instrumentariums kann auch Auswirkungen auf den operativen Zugangsweg haben.3 Standardzugänge zum Hüftgelenk sind:

  • der posteriore Zugang (modifiziert nach Moore), mit Längssplit des Musculus gluteus maximus und Ablösen der kurzen Außenrotatoren
  • sowie der direkt-laterale, transgluteale Zugang (modifiziert nach Bauer oder Hardinge) mit Ablösung des vorderen Anteils der glutealen Muskelschleife und des proximalen Anteils des M. vastus lateralis.

Beide Zugänge sind für fast alle endoprothetischen Eingriffe an der Hüfte geeignet und fast jedes Implantat kann so eingesetzt werden.

In den letzten Jahren haben minimal-invasive Operationstechniken stark an Popularität zugenommen. Dazu kommen vor allem die vorderen Zugänge zum Hüftgelenk zum Einsatz.

  • Der anterolaterale Zugang nach Watson-Jones, der ähnlich dem direkt-lateralen Zugang verläuft, aber die gluteale Muskulatur weitgehend schont und intakt lässt
  • und der direkt-anteriore Zugang nach Smith-Petersen, der das natürliche Muskelintervall medial des M. tensor fascia lata und des M. gluteus medius und lateral des M. sartorius und M. rectus femoris nutzt.

Dieser Zugang gilt als besonders muskelschonend und eignet sich, insbesondere in Kombination mit Kurzschäften und anatomischen Schäften, sehr gut für minimalinvasive Primärprothetik an der Hüfte. Er bedarf aber besonderer Instrumente und des entsprechenden Könnens des Operateurs, zudem ist er für Revisionen, insbesondere an der Pfanne, nur bedingt geeignet.

Objektivierbare Unterschiede zwischen verschiedenen Implantaten und Zugangswegen sind kaum belegbar. Die Erfahrung des Operateurs mit den jeweiligen Systemen und Zugangswegen stellt einen wesentlichen Beitrag zum Outcome der Prozedur dar, weshalb die Wahl des Zugangs und des Implantates stets dem Operateur überlassen bleiben sollte.

Gleitpaarung

Während die ersten Hüftprothesen noch sogenannte Monoblock-Prothesen waren, also Schaft und Kopf eine gemeinsame Komponente dargestellt haben, sind neue Prothesen fast immer modular. Mittels einer weitgehend genormten Steck-Konus-Verbindung (sogenannter „Eurokonus, 12/14 mm) wird ein passender Prothesen­kopf auf den Schaft aufgebracht. Kopflänge und Durchmesser sind dabei variabel an die Anatomie der Patienten anpassbar, und auch das Material kann entsprechend gewählt werden. In die zementfreien metallischen Pfannen wird ein entsprechendes Inlay von passender Größe und Material eingebracht, woraus sich verschiedene mögliche Gleitpaarungen ergeben.

Abrieb

Dabei müssen unter anderem Festigkeit als auch Abriebverhalten berücksichtig werden. Die inital von Charnley eingeführte Kombination Metall-Kopf in PE-Pfanne findet weiterhin, besonders bei der Versorgung älterer Patienten mit zementierter HTEP (Hüft-Total-Endoprothese), häufige Anwendung. Zur besseren Abriebfestigkeit findet heutzutage PE mit sehr hohem Molekulargewicht, hochvernetzt und gelegentlich mit antioxidativen Zusätzen (z. B. Vitamin E) versetzt („Ultra-high molecular weight-PE“, UHMW-PE), Anwendung.

Allergierisiko

Da CoCrMo-Legierungen Restanteile an Nickel enthalten können, was für Kontaktallergien bekannt ist, finden zunehmend Steckköpfe aus Keramik Verwendung. Die Mischkeramiken aus Aluminiumoxid und Zirkonoxid sind in unterschiedlichen Härtegraden erhältlich und weisen exzellent niedrige Abriebeigenschaften auf, insbesondere wenn auch das Pfanneninlay aus Keramik gewählt wird. Die früher insbesondere bei den Oberflächenersatz-Prothesen verwendete Metall-Metall Gleitpaarung wird heutzutage nur noch wenig genutzt.2, 4

Registerdaten und Standzeiten

Seit Herbst 2012 hat der Probebetrieb des Endoprothesenregisters Deutschland (EPRD) begonnen, um eine bessere Versorgungsqualität und mehr Transparenz der Standzeit einzelner Implantate zu schaffen (►www.eprd.de). 2018 betrug die Abdeckung des EPRD bereits 66,7 % der circa 400.000 endoprothetischen Knie- und Hüftoperationen in Deutschland.4 Die Teilnahme am Implantatregister ist jedoch aktuell noch fakultativ, soll allerdings nach aktuellen Plänen der Bundesregierung in Zukunft verpflichtend werden. Registerdatendaten für das Jahr 2018 finden Sie im Kasten.

Registerdaten des EPRD

Im Kalenderjahr 2018 wurden insgesamt ca. 150.000 Erstimplantation am Hüftgelenk dem Endoprothesenregister Deutschland (EPRD) gemeldet. In den Registerdaten zeigt sich folgende Tendenzen:

  • Die Verankerung geht in Richtung zementfreier Prothesen:
    Während 2014 noch 8 % der Prothesen vollzementiert und 74,8 % komplett zementfrei implantiert wurden, ist der Anteil 2018 bezüglich der vollzementierten Prothesen um drei Prozentpunkte auf 5 % gesunken und der Anteil der komplett zementfreien Prothesen auf 78,6 % gestiegen.
  • Der meistverwendete Schafttyp ist ein herkömmlicher Hüftschaft mit Modularkopf. Eine positive Tendenz zeigt sich bei der Verwendung der Kurzschaftprothesen, bei denen der Anteil von 2015 (6,6 %) zu 2018 (9,7 %) um mehr als 3 Prozentpunkte anstieg.
  • Der am häufigsten verwendete Pfannentyp 2018 ist mit 87,9 % die modulare Pressfit-Pfanne, in der das Inlay austauschbar ist.
  • Die Wahl der Kopfmaterialien zeigte 2018 eine Tendenz zum Rückgang von reinen Metallköpfen um vier Prozentpunkte von 13,1 % (2014) auf 9,1 % (2018), während Keramikköpfe mit einem Anteil von 87,6 % unverändert häufig implantiert wurden.
  • Pfannenseitig nahm 2018 der Anteil der hochquervernetzen Polyethyleninlays zu (71 %) und der Anteil der Keramik-Inlays ab (9 %).4
 

 

Standzeit

Die Standzeit einer Prothese bezeichnet die Dauer, bis diese gewechselt werden muss. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sowohl der bisher kurze Beobachtungzeitraum des EPRD eine abschließende Beurteilung nicht darstellen kann als auch Ereignisse wie Tod des Patienten und Amputation des Beines eine Nachverfolgung der Versorgung verhindern kann. Zu Bedenken ist zudem, dass nicht nur die Prothesenkomponenten und Implantierungsart an sich, sondern auch die Patienten selbst und das operierende Krankenhaus einen teils erheblichen Einfluss auf die Standzeiten insbesondere während der frühen Phase nach Implantation haben.

Das EPRD unterscheidet in der Standzeitenanalyse zwischen elektiven und nicht-elektiven (z. B. bei Schenkelhalsfraktur) Versorgungen. Danach ergab sich eine Ausfallwahrscheinlichkeit nach drei Jahren von 3,3 % für elektive und 7 % für nicht-elektive Hüftendoprothesen. Dabei findet ein Großteil der Wechseloperationen bereits innerhalb von weniger als drei Monaten nach der Erstversorgung statt. Insgesamt zeigen sich die niedrigsten Ausfallwahrscheinlichkeiten in der Frühphase bei Keramik-Keramik-Gleitpaarung, Kurzschäften und größeren Kopfdurchmesser (36 mm, insbesondere bei männlichen Patienten). Bei älteren Patienten ( > 75 Jahren) zeigen sich höhere Ausfallwahrscheinlichkeiten bei zementfreier Schaftverankerung. Mit zu berücksichtigen ist dabei, dass zementierte Schäfte bei bereits hohem biologischem Alter implantiert werden und die Daten bei Versterben der Patienten nicht mehr in die Ausfallstatistik miteingehen.4 Evans et al5 zeigt darüber hinaus in einer Metaanalyse im internationalen Vergleich, dass die Standzeit von primären Hüftendoprothesen nach verschiedenen Prothesenregistern bei circa 58 % der Patienten bis zu 25 Jahre beträgt.

Die Wahrscheinlichkeit, dass nach einem ersten Wechsel ein weiterer Wechseleingriff innerhalb von drei Jahren erfolgen muss, hängt nach Zahlen des ERPDs von der Indikation zum ersten Wechsel ab. Bei periprothetischer Infektion liegt hier beispielsweise die Wahrscheinlichkeit zum erneuten Wechsel innerhalb von drei Jahren mit 25–40 % deutlich höher als bei aseptischen Wechseln mit 14–25 %.4

OP-Nachbereitung und Nachsorge

Die Operation wird regelhaft in Spinal- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt. Außerhalb von Fast-Track-Verfahren beträgt die Krankenhausverweildauer im Mittel fünf bis sieben Tage, in denen bereits frühzeitig mit der Mobilisation und Rehabilitation der Patienten begonnen wird. Bestenfalls erfolgt anschließend die direkte Verlegung in eine Rehabilitationseinrichtung, um übungsfreie Intervalle zu minimieren. Für das Outcome nach der endoprothetischen Versorgung ist neben der bereits geschilderten Vorbereitung und operativen Therapie die ambulante Nachsorge ebenso wichtig.

Postoperative Analgesie

Die postoperative Analgesie folgt einem multimodalen Schmerztherapieschema mit regionalen Anästhesieverfahren bestenfalls als sogenannter Single-Shot sowie der Gabe von Opioid- und Nichtopioid-Analgetika. Nach Hüftprothesenimplantation werden zur periartikulären Ossifikationsprophylace NSAR oder COX-2-Inhibitoren bevorzugt6, welche für zwei bis drei Wochen gegeben werden sollten. Die Analgesie nach WHO-Schema wird in der Regel über drei bis sechs Wochen benötigt, und kann bedarfsadaptiert reduziert werden. Ebenso wie bei der präoperativen konservativen Therapie sind auch hier dringend die Kontraindikationen der jeweiligen Präparate zu beachten. Therapieform der Wahl ist die „Patient Controlled Analgesia“ (PCA)7 intravenös oder auch oral, sofern die Patienten entsprechend geschult wurden und diese sinnvoll durchführen können.

Perioperative Antikoagulation und postoperative Thromboseprophylaxe

Nach endoprothetischer Versorgung besteht ein erhöhtes Risiko für venöse Thrombosen und Embolien. Daher sollte neben Basismaßnahmen nach Empfehlung der Fachgesellschaft (DGOU)8 eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit beispielsweise niedermolekularem Heparin (NMH) oder neuen oralen Antikoagulanzien (NOAKs)9 28–35 Tage durchgeführt werden. Eine frühe Mobilisierung bleibt die beste Thromboseprophylaxe, der Stellenwert von anderen physikalischen Maßnahmen wie Kompressionstherapie und Thrombosestrümpfen ist umstritten.

Bei Patienten mit präoperativ bestehender oraler Antikoagulation (OAK) gilt es, vor der postoperativen Umstellung zur vorherigen OAK, das Blutungs- und Thromboserisiko der Patienten richtig einzuschätzen. Das Thromboserisiko beträgt ohne medikamentöse Prophylaxe bei hüftendoprothetischen Eingriffen bis zu 60 %9 und ist damit je nach Invasivität als mittleres bis hohes Risiko einzustufen. Zusätzlich sollten individuelle Risikofaktoren wie Thrombembolien in der Vorgeschichte mitberücksichtigt werden. Als hilfreiche Klassifikation kann hier der CHA2DS2 VASc-Score dienen. Bei einem Wert von ≥ 5 Punkten ist das Thrombembolierisiko als hoch zu werten. Das Blutungsrisiko nach HTEP ist ebenfalls je nach Operationszugang als mittleres bis hohes Risiko einzustufen. Individuelle Blutungsrisiken lassen sich beispielsweise mittels HAS-BLED-Score einordnen. Bei einem HAS-BLED-Score von ≥ 3 Punkten besteht ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko.10 Bei Vitamin-K-Antagonisten ist eine überlappende Wiedereindosierung nötig, bis der Ziel INR Wert nach in der Regel drei Tagen erreicht ist. Je nach Blutungsrisiko beginnt die Wiedereindosierung bereits wenige Tage nach Operation oder erst nach Abschluss der Wundheilung. NOAKs werden postoperativ entsprechend des Blutungs- und Thromboserisikos wiedereindosiert. Bei Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko wie der HTEP erfolgt dies entsprechend des intraoperativen Verlaufes. Dabei kann es zwischenzeitlich notwendig sein, eine Thromboseprophylaxe in Form von beispielsweise NMH überbrückend zu verabreichen. In der Regel ist jedoch ein Wiederansetzen der OAK 48 bis 72 Stunden postoperativ möglich, sofern es zu keinen Blutungskomplikationen kam.11, 12

Wundkontrollen

Bis zum Abschluss der Wundheilung und Entfernung des Hautnaht- oder Klammermaterials (meist 10–14 Tage postoperativ) müssen regelmäßige Wundkontrollen erfolgen. Das Hautnahtmaterial, in der Regel eine Klammer- oder Einzelknopfnaht mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial, wird regelhaft in der Reha oder durch den Hausarzt entfernt. Dabei ist dringend darauf zu achten, das Nahtmaterial vollständig zu entfernen, da es ansonsten u. a. zu Irritationen und Fadengranulomen kommen kann. Dies kann bei adipösen Patienten oder verspäteter Entfernung durchaus dadurch erschwert sein, dass das Nahtmaterial bereits zum Teil eingewachsen sein kann. Dennoch ist darauf zu achten, dass das Nahtmaterial erst entfernt wird, wenn die Wundheilung tatsächlich abgeschlossen ist, die Wundränder sicher adaptiert sind und keine Zeichen einer Inflammation zu finden sind, da es ansonsten bei verfrühter Entfernung zu Wunddehiszenzen kommen kann.

Der Verbandswechsel erfolgt je nach gewähltem Verbandmaterial bei regelhaftem Verlauf im Abstand von zwei bis drei Tagen. Spezielle Folienverbände können fünf bis sieben Tage verbleiben, während auffällige Wunden täglich kontrolliert werden sollten, um eine Revisionsindikation nicht zu übersehen. Indikatoren für eine Wundkomplikation sind beispielsweise:

  • lokale Entzündungszeichen,
  • Wunddehiszenz und
  • vermehrte Wundsekretion.

Infektionsprophylaxe

Eine septische Lockerung der Prothese kann in Folge einer Bakteriämie zu jedem Zeitpunkt nach Implantation entstehen.

Frühinfekte, die innerhalb von vier Wochen postoperativ auftreten, sind in der Regel eine direkte Folge der Operation selbst. Die Infektionsprophylaxe erfolgt bereits primär durch präoperative Single-Shot Antibiotikatherapie und durch weitere Maßnahmen zur Infektionsprophylaxe im OP. Eine längere prophylaktische postoperative Gabe von Antibiotika sollte nicht erfolgen. Spätinfekte hingegen werden zumeist durch hämatogene Streuung von Erregern verursacht.

Trotzdem gibt es für Endoprothesenpatienten keine sichere Evidenz zur prophylaktischen Antibiotikatherapie vor anderen Eingriffen und die prophylaktische Gabe von Antibiotika 30 Minuten vor einem Eingriff (z.B. einer Zahnextraktion oder ähnlichem) ist hierbei vor allem bei gesunden Patienten umstritten.13, 14 Wir empfehlen jedoch, bei Eingriffen mit einem erhöhten Bakteriämierisiko, wie beispielsweise Zahneingriffen, eine antibiotische Prophylaxe zum Schutz der Prothese präoperativ zu verabreichen.

Das optimale Antibiotikum sollte dabei entsprechend dem zu erwartenden Keimspektrum gewählt werden und eine adäquate Gewebsgängigkeit sowie Halbwertszeit besitzen. Aminopenicilline als orale Einmalgabe haben sich hier bewährt. Besteht der Verdacht auf eine Infektion eines Kunstgelenkes, so ist die alleinige Gabe von Antibiotika nie ausreichend und verschleppt letztlich die adäquate Behandlung der Protheseninfektion. Die Patienten bedürfen unbedingt der Vorstellung beim Operateur oder in einem spezialisierten Zentrum zur weiteren diagnostischen Abklärung und ggf. chirurgischen Therapie!

Rehafähigkeit und Belastbarkeit

Fast alle primären Prothesen sind nach Implantation sofort vollbelastbar. Generell hängt die Rehafähigkeit und Belastbarkeit jedoch vom verwendeten Implantat, patientenspezifischen Faktoren wie der Knochendichte und dem intraoperativen Verlauf ab. Revisionsprothesen oder intraoperative Fissuren/Frakturen benötigen in aller Regel eine postoperative Teilbelastung von 0–25 kg für 6 Wochen, auch wenn ein primär ein gutes "Press-fit" erzielt werden kann. Dem gegenüber stehen vollzementierte Prothesen und Primärversorgungen mit zementfreien "Press-Fit" Implantaten und stabiler Verankerung, die von Beginn an prinzipiell als vollbelastbar gelten.

Die Nachbehandlungsempfehlungen der DGOU8 empfiehlt hierbei ab dem ersten postoperativen Tag die schmerzadaptierte Vollbelastung mit Einschränkung der Beweglichkeit, um Luxationen zu vermeiden. Tiefes Sitzen mit Flexion über 90 Grad im Hüftgelenk beispielsweise auf Sofas oder Sesseln sollte ebenso unterlassen werden, wie ein Übereinanderschlagen, Anspreizen oder Außenrotieren der operierten Extremität. Ein Schlafen in Seitenlage auf der kontralateralen Seite sollte nur mit beispielsweise Kissen zwischen den Knien durchgeführt werden, um auch im Schlaf ein Übereinanderschlagen der Beine zu vermeiden. Nach Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgt üblicherweise im Rahmen einer Reha die Entwöhnung der Gehhilfen sowie eine weitere Beübung mit unter anderem Gangschule, Muskelaufbau und Koordinationstraining. Die oben genannten Bewegungen, die eine Luxation auslösen können, sollten zu diesem Zeitpunkt weiterhin vermieden werden.

Ab der 7. postoperativen Woche ist von einer Alltagsfähigkeit auszugehen. Dennoch sollte die Belastungssteigerung weiterhin nach individueller Fähigkeit bis zur Vollbelastung im Alltag mit begleitender ambulanter Physiotherapie erfolgen.

Bis zur 16. Woche postoperativ erfolgt üblicherweise die Wiedereingliederung in Alltag und Beruf mit Freigabe der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten mit voller Belastung und freier Beweglichkeit. In Einzelfällen ist jedoch eine weitere medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation notwendig. Nicht jeder Beruf ist allerdings nach Implantation einer HTEP noch möglich. Insbesondere körperlich stark belastende Berufe sollten nach HTEP vermieden werden.

Ab dem 4. Monat postoperativ sind zyklische Sportarten wie Fahrradfahren, Schwimmen oder Walking im Ausdauersport üblicherweise erlaubt. Azyklische Sportarten dürfen schließlich regelhaft ab dem 7. postoperativen Monat nach optimalerweise sportärztlicher Beratung wieder ausgeführt werden. Dabei dürfen die Patienten regelhaft zu diesem Zeitpunkt prinzipiell alle Sportarten ausführen, die bereits vor endoprothetischer Versorgung durchgeführt wurden. Allerdings sollten High-Impact Sportarten oder Tätigkeiten mit hohem Verletzungs- bzw. Sturzrisiko wie beispielsweise Kampfsport, Mountainbiking oder Fußball vermieden werden.15

Indikationen und Vorgehen bei Revision

Die Standzeit einer Hüftgelenksendoprothese hängt von vielen Faktoren ab, sowohl individuell vom Patienten als auch vom Operateur und den verwendeten Materialien, und ist daher schwer vorherzusagen. Der häufigen Frage der Patienten vor der Operation, wie lange denn das Implantat wohl halten wird, entgegnen die meisten Operateure mit dem Durchschnittswert von ca. 15 Jahren – eine Standzeit, die die meisten modernen Hüftimplantate sicher erreichen dürften, aber dies ist nichts desto trotz nur ein Durchschnittswert.

Aseptische Lockerung

Die häufigste Ursache für ein Implantatversagen ist die aseptische Lockerung. In der Regel induziert durch Abriebpartikel von Polyethylen, PMMA oder Metall reagiert das umliegende Gewebe. Vergebliche Phagozytose-Versuche durch Makrophagen resultieren in der Ausschüttung von Zytokinen und letztlich in einer chronischen Inflammation, Osteolyse und Implantatlockerung.

Implantatinfekt

Daneben stellt der Implantatinfekt die zweithäufigste und wichtigste Differentialdiagnose dar. Auch hier kommt es zu inflammatorischer Gewebsreaktion, aber induziert durch Pathogene. Die häufigsten Erreger sind S. aureus oder gramnegative Hautflora in der früh-postoperativen Phase oder koagulase-negative Staphylokokken (KNS), Cutibacterium acnes oder Streptokokken als hämatogene Spätinfektion. Diese kann jederzeit auftreten, auch Jahre nach der Implantation. Der Verlauf einer Infektion kann sehr variabel sein: Streptokokken und S. aureus neigen zu fulminanten eitrigen Infekten, die auch mit massiven lokalen und systemischen Infektzeichen einher gehen, während Infekte mit niedrig-virulenten Keimen, wie KNS oder Cutibacterien, gänzlich ohne Infektzeichen verlaufen und sich klinisch kaum anders als eine aseptische Lockerung präsentieren. Die Differentialdiagnostik und die weitere Therapie ist anspruchsvoll und gehört in die Hand des sehr erfahrenen Endoprothetikers in einem geeigneten Zentrum.

Differentialdiagnosik

Jede schmerzhafte Endoprothese muss differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Je akuter die Symptome auftreten, desto dringlicher muss diese Abklärung erzwungen werden. Begleiten Infektzeichen jeglicher Art die Schmerzen, so ist eine notfallmäßige Einweisung in ein geeignetes Zentrum angezeigt.

Eigene Therapieversuche mit oraler Antibiose oder die längerfristige Gabe von Schmerzmitteln im Sinne eines abwartenden Offenhaltens können die korrekte Diagnosefindung und damit die adäquate Behandlung verzögern und sollten unterbleiben.

Die weitere Differentialdiagnosik im Zentrum umfasst dann außer der ausführlichen Anamnese, einer gezielten klinischen Untersuchung und radiologischen und laborchemischen Diagnostik in der Regel auch eine streng sterile Gelenkpunktion. Das Aspirat aus dem Kunstgelenk liefert in der zytologischen, mikrobiologischen und biochemischen Analyse wertvolle Hinweise auf die mögliche Ursache der Beschwerden. Mittels PCR-Analyse auf die typischen Erreger und ELISA-Schnelltests auf Zytokine wie IL-6 oder Proteine wie α-Defensin und Leukozytenesterase stehen auch Schnelltests sowie „Point-of-Care-Tests“ zur Verfügung, die eine rasche Diagnostik unterstützen können.

Therapie

Nur mit der korrekten Diagnose kann die geeignete Therapie gewählt werden: Aseptische Lockerungen sind durch den operativen Austausch der Komponenten, kombiniert mit einer Rekonstruktion des osteolytisch geschädigten Knochens, meist gut adressierbar. Infekte bedürfen einer radikalen chirurgischen Sanierung, in der Regel mit Austausch oder gar Ausbau der Prothesenkomponenten, kombiniert mit einer gezielten antibiotischen Therapie über sechs bis zwölf Wochen, vergleichbar der Therapie einer Osteitis. Bei chronischen Spätinfektionen wird in der Regel ein zweizeitiger Prothesenwechsel nötig, bei welchem dem Ausbau der TEP ein mehrwöchiges prothesenfreies Intervall, manchmal mit einem lokal antibiosefreisetzenden Platzhalter, einem sog. Spacer, folgt, bevor ein neues Implantat reimplantiert werden kann (Abb. 3). Für die Patienten ist dieses Vorgehen physisch wie psychisch sehr belastend. Die Morbidität und Mortalität des chronischen periprothetischen Infektes ist zudem hoch, das Endergebnis auch nach Reimplantation funktionell der Primärprothetik weit unterlegen.

Mechanische Ursachen

Zuletzt kommen auch rein mechanische Ursachen für ein Implantatversagen in Frage. Implantatbrüche sind insgesamt selten, kommen aber insbesondere bei sehr langer Standzeit zementfreier Implantate oder bei starker Belastung (Adipositas) gelegentlich vor. Das Röntgenbild ist in der Regel dann wegweisend in der Diagnostik. Die Versorgung kann anspruchsvoll sein, besonders wenn es gilt, fest verankerte aber abgebrochene Implantatteile aus dem Knochen zu entfernen. Fehlpositionierte Implantate oder gestörte anatomische Verhältnisse können zudem zu mechanischen Fehlfunktionen wie dem Impingement oder eingeschränkter Beweglichkeit führen. Auch diese mechanischen Probleme gilt es in der Regel chirurgisch zu korrigieren.

Sonderimplantate

Für die operative Versorgung im Revisionsfall stehen zahlreiche Sonderimplantate bereit, die ein hohes Maß an Modularität aufweisen. Verschiedene Schaft-, Hals-, Kopf,- und Pfannenanteile werden so kombiniert, dass das Implantat trotz größerer Knochendefekte und fehlender anatomischer Landmarken sicher verankert werden kann und die Gelenkanatomie hinreichend rekonstruiert wird (Abb. 4).

Fazit

Die primäre Endoprothetik des Hüftgelenkes ist ein Routineeingriff, der seit Jahrzehnten mit sehr guten Ergebnissen durchgeführt wird. Dank der stetigen Weiterentwicklung von Techniken und Materialien konnten die OP-Zeit und die Liegedauer im Krankenhaus in den letzten Jahren reduziert und die Standzeit der Implantate verlängert werden. Registerdaten zur Erfassung der Ergebnisqualität werden in den nächsten Jahren weitere Optimierung erlauben. In der Nachbehandlung erlauben die frühe Belastbarkeit und Beweglichkeit des Gelenkes eine rasche Genesung. Die meisten Patienten sind 3 Monate nach der Operation wieder alltags- und ggf. arbeitsfähig. Spätkomplikationen wie Lockerung oder Infekt können lebenslang auftreten und gravierende Folgen haben. Diagnostische Abgeklärung und

 

Literatur

1 Statistisches Bundesamt. Gesundheit: Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern 2016: Statistisches Bundesamt (Destatis); 2017 [Stand: 23.04.2020]. Verfügbar unter: www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhaeuser/fallpauschalen-krankenhaus-2120640167004.pdf.
2 Claes L, Kirschner P, Perka C, Rudert M. AE-Manual der Endoprothetik: Hüfte und Hüftrevision. Berlin, Heidelberg: Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik; 2012. Verfügbar unter: gbv.eblib.com/patron/FullRecord.aspx.
3 Moretti VM, Post ZD. Surgical Approaches for Total Hip Arthroplasty. Indian J Orthop 2017; 51(4):368–76. doi: 10.4103/ortho.IJOrtho_317_16.
4 Grimberg A, Jansson V, Melsheimer O. Jahresbericht 2019. Berlin: EPRD Deutsche Endoprothesenregister; 2019.
5 Evans JT, Evans JP, Walker RW, Blom AW, Whitehouse MR, Sayers A. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. The Lancet 2019; 393(10172):647–54. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31665-9.
6 Sodemann B, Persson PE, Nilsson OS. Prevention of heterotopic ossification by nonsteroid antiinflammatory drugs after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1988; (237):158–63.
7 Morlion B, Schäfer M, Betteridge N, Kalso E. Non-invasive patient-controlled analgesia in the management of acute postoperative pain in the hospital setting. Curr Med Res Opin 2018; 34(7):1179–86. doi: 10.1080/03007995.2018.1462785.
8 Arbeitskreis Traumarehabilitation | Sektion Physikalische Therapie und Rehabilitationder DGOU. Nachbehandlungsempfehlungen. 5. Aufl.
9 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett überarbeitete Auflage [Stand: 26.04.2020]. Verfügbar unter: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015-12.pdf.
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Interessenkonflikte:
Autor TMR hat Reisekosten und Vortragshonorare erhalten von Implantcast GmbH, Waldemar Link GmbH und Peter Brehm GmbH.
Autorin IMH hat keine Interessenskonflikte. 

Autoren
Dr. med. Ivana M. Habicht, Dr. med. Thomas M. Randau
Universitätsklinik Bonn, Klinik f. Orthopädie und Unfallchirurgie

Korrespondenzadresse
Dr. med. Ivana Habicht
Universitätsklinik Bonn, Klinik f. Orthopädie und Unfallchirurgie
Venusberg Campus 1, 53127 Bonn
Email: ivana.habicht(at)ukbonn(dot)de

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