Männergesundheit in der urologischen Praxis

Nachdem zu Beginn des neuen Jahrtausends das Thema „Aging Male“ bei den Urologen ganz oben in den Hitlisten stand, stellt sich heute die Frage, was davon, fast 20 Jahre später, geblieben ist.

Fakt ist: Es gibt keine der Frauenheilkunde vergleichbare medizinische Männer-Versorgungs-Infrastruktur. Männerarzt ist kein geschützter Begriff, auch wenn sich der Urologe in der Praxis gezielt dem Thema der Männergesundheit widmet. Die Bezeichnung „Männerarzt“, so das Oberlandesgericht (OLG) Hamm in einem Urteil vom 24.07.2008 (Az.: 4 U 82/08), wäre eine irreführende Bezeichnung, da dieser Begriff die Öffentlichkeit über die Kompetenz eines Arztes auf dem Gebiet typischer Männererkrankungen täuschen würde, weil dies als Pendant zum „Frauenarzt“, und damit als „Facharztbezeichnung“ gewertet würde. Diese Begrifflichkeit wird mit der Bezeichnung des „Andrologen“ verwechselt, der nach der ärztlichen Weiterbildungsordnung kein Phantom ist. Diese Bezeichnung, übersetzt als „Männerkundler“, beinhaltet eine 18-monatige Weiterbildung mit anschließender Prüfung.

Was macht nun ein Androloge bzw. Männerkundler in seriöser Fachkompetenz, die ihn vom „Männerarzt“ unterscheidet? Die Weiterbildung Andrologie ist spezialisiert auf geschlechtsspezifische Erkrankungen bei Männern, z.B. bei Erektionsstörungen oder Fertilitätsstörungen, um den hormonellen oder genetischen Ursachen auf den Grund zu gehen. Vorsorgeuntersuchungen können aber genauso gut auch von einem Facharzt für Urologie durchgeführt werden, der keine Weiterbildung zum Andrologen hat. Die Bezeichnung „Männerarzt cmi“ folgte aus einer zertifizierten Fortbildungsveranstaltung des Innovationsausschusses des Berufsverbands der Deutschen Urologen, in der es nicht nur um die „typischen Männererkrankungen“, sondern auch um Bereiche wie Ernährung, Adipositas, Stoffwechsel- und Herzerkrankungen ging.

Statistische und gesundheitspolitische Daten legen eine eindeutige Benachteiligung des Mannes dar. Die Lebenserwartung von Männern ist im Durchschnitt sechs Jahre kürzer als die von Frauen. Herz-Kreislauf-Erkrankungen kommen bei Männern deutlich häufiger vor. Männer zwischen 35 und 50 Jahren mit einer direkten familiären Disposition sind stärker gefährdet. Aufgrund gesundheitsgefährdender Lebensweise (z.B. durch die Risikofaktoren Adipositas >20% der Norm, Nikotinkonsum, schlechten Ernährungsgewohnheiten, umfangreichen beruflichen Belastungen und Stress) spielen sie eine wichtige Rolle und sind dringend behandlungsbedürftig. Gerade bei Erkrankungen, die zu Beginn symptomlos bleiben, können früh sehr gute Therapieoptionen angeboten werden, sei es durch eine Umstellung der Lebensführung oder mit Hilfe von Medikamenten. Somit spielt Prävention eine wesentliche Rolle.

Urologische Erkrankungen wie

  • Prostatavergrößerung
  • Harnblasenentleerungsstörungen und
  • Erektionsstörungen

sind ebenfalls relativ häufige Krankheitsbilder bei Männern in der mittleren Altersstruktur. Ab einem Alter von 50 Jahren sind bereits 50 % der Männer von Erektionsstörungen betroffen, wobei diese zu 80 % organischer Ursache sind. Diese Symptomatik gibt häufig wichtige Hinweise auf Erkrankungen wie z.B. Arteriosklerose. Auch bei einem Prostatakarzinom bestehen bei frühzeitiger Diagnostik und Therapie meist gute Heilungschancen.

Männer kümmern sich in der Regel zu wenig um die eigene Gesundheit, meinen, sie seien „wartungsfrei“. Sie leben risikoreicher, überschätzen häufig das persönliche Leistungsvermögen und gehen erst zum Arzt, wenn es zu spät ist. Wünschenswert wäre eine ärztliche Begleitung für das Männerleben in einem ganzheitlichen Behandlungskonzept. Damit das in das meist knappe patientenindividuelle Zeitbudget passt, empfiehlt sich die Durchführung gezielter Untersuchungen während einer „Männersprechstunde“, also einer deutlich abgegrenzten Sondersprechstunde. Die Terminierung solcher Diagnostik halbtags hat sich als vorteilhaft erwiesen. Optimal wäre es, einen „Männer-­Gesundheits-Check“ urologisch und allgemeinärztlich/internistisch auszurichten, sofern dies mit einem Kollegen der entsprechenden Fachgruppe angeboten werden kann.

„Männer-Gesundheits-Check“

Die im Leistungskatalog der GKV und in den Gebührenordnungen vorgegebenen Inhalte zu den Früherkennungsuntersuchungen entsprechen nicht mehr dem aktuellen medizinischen Standard und sind unzureichend. Für einen Übersichts-Check-up sollten z.B. folgende Parameter in die Untersuchungsroutine gehören:

  • ausführliche Anamneseerhebung
  • klinische (körperliche) Untersuchung (mit Auskultation und Blutdruckmessung, rektale Untersuchung der Prostata)
  • Farbduplex-Sonographie des Herzens und der Karotiden
  • Ultraschall der Schilddrüse und des Abdomens mit Darstellung sämtlicher Oberbauchorgane und der Nieren, der ableitenden Harnwege sowie der großen Gefäße, der Hoden, des Penis und der Harnblase mit Restharnbestimmung
  • ggf. transrektale Sonographie der Prostata
  • Lungenfunktionsprüfung
  • EKG und Belastungs-EKG
  • Uroflow (Harnstrahlmessung)
  • Laboruntersuchungen z. B. Blutbild, großes Profil, Schilddrüsen-Werte, PSA-Wert (PSA und freies PSA, um den Quotienten berechnen zu können) und Hormon­untersuchungen wie Testosteron, SHBG und Albumin zur Berechnung des biologisch frei verfügbaren Testosterons*, LH, FSH
  • Urinuntersuchung
  • Bewertung der Miktion und Potenz mittels validierter Fragebögen (z. B. IPSS, IIEF, LQF)
  • Beratung

*Testosteron liegt im Blut überwiegend proteingebunden vor, hauptsächlich (ca. 2/3) an Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) sowie niedrigaffin an unspezifische Proteine wie Albumin (ca. 1/3). Die SHBG-gebundene Fraktion ist aufgrund der hohen Bindungsaffinität von SHBG biologisch inaktiv. Die Bestimmung des freien Testosterons misst den ungebundenen Testosteronanteil. Bioverfügbares Testosteron beinhaltet das freie sowie das an Albumin gebundene Testosteron. Für die Bestimmung des freien Testosterons stehen verschiedene exakte Referenzverfahren zur Verfügung (Equilibriumdialyse, Ultrazentrifugation), es kann aber auch direkt im Serum gemessen werden (RIA). Während die Referenzverfahren für den Routineeinsatz zu aufwendig sind, weist die direkte Messung wiederum eine hohe Fehlerbreite auf.1999 wurde daher von der belgischen Arbeitsgruppe um Vermeulen et al. eine valide Schätzformel für die Quantifizierung des bioverfügbaren Testosterons formuliert. Diese Berechnung ergibt gleichwertige Resultate wie die Referenzmethode (Equilibriumdialyse). Sofern keine aktuelle Serum-Albuminkonzentration vorliegt, kann bei einem normoproteinämischen Patienten die vorbelegte Albuminkonzentration von 43 g/l verwendet werden. Albumin: [g/l] Testosteron: [µg/l]  SHBG: [nmol/l].


Nach Vorliegen der Resultate findet ein ausführliches Beratungs- und Therapie-­Empfehlungsgespräch statt. Nach Wunsch des Patienten kann auch der Partner zur Unterstützung einbezogen werden. Darin beinhaltet sind Maßnahmen zur Erhaltung der Gesundheit, eine Ernährungsberatung, bei Bedarf z. B. Informationen zu Stressmanagement. Ein Arztbrief mit sämtlichen Befunden wird obligat nach Abschluss der Diagnostik zur Verfügung gestellt. Bei Vorliegen von behandlungsbedürftigen Erkrankungen wird ein gemeinsames Therapiekonzept entwickelt. Bei medizinischer Notwendigkeit werden ärztliche Kollegen anderer Fachgruppen sowie ggf. Ernährungsberater etc. zur weiteren Diagnostik und Therapie einbezogen.

Für den Arzt ist ein solches Leistungspaket zeitaufwändig, weshalb eine ausreichende Auslastung gewährleistet werden sollte. Da es sich bei Präventionsmaßnahmen nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung mit dem Gebot zur Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit handelt, fallen solche ärztlichen Leistungen meist in den Bereich individueller Gesundheitsleistungen (IGeL). Auch nach vielen Jahren stehen Patienten IGeL häufig kritisch gegenüber und vermuten darin eine „Abzocke“ des Arztes. Doch Mediziner möchten ihren Patienten auch Leistungen anbieten können, die außerhalb des reduzierten GKV-Leistungskataloges liegen, selbst wenn Patienten diese dann als Selbstzahler-Leistungen in Anspruch nehmen müssen. Hier muss nun der Versicherte selbst entscheiden, was für seine medizinische Versorgung wichtig ist und welche Leistungen er über das Angebot der Krankenversicherung hinaus in Anspruch nehmen möchte. In vielen Fällen haben die gesetzlichen Krankenversicherungen inzwischen auch Präventionsangebote aufgenommen. Es ist lohnenswert, die Patienten darauf hinzuweisen, bei der Kasse nachzufragen, welche der Leistungen evtl. doch übernommen werden.

Hinweise auf Sprechstunde

Für die Vorstellung des Angebotes in der Praxis müssen konkrete Informationen z. B. auf der Webseite und als Printmedien (z.B. Flyer) zur Verfügung stehen. Die Leistungen sind hinsichtlich der medizinischen Relevanz, der Patientennachfrage und der rechtlichen Zuordnung zur Privatmedizin überprüft. Der Patient muss das Angebot als seriös erkennen und sich einen Überblick über den preislichen Rahmen verschaffen können. Es empfiehlt sich, das Personal zu schulen, um Informationen zu den Angeboten an die Patienten weitergeben zu können. Selbstverständlich ist, dass vor der Inanspruchnahme der Leistungen eine entsprechende Beratung des Patienten stattfindet und im Anschluss an die erbrachten Leistungen eine saubere Rechnungserstellung steht.

Hinweis zu Tab. 1: Ohne Anspruch auf Vollständigkeit, der Einfachheit halber sind die Beträge im Faktor 1,0-fach und 1,8-/2,3-fach bzw. wenn nicht exakt vorzugeben, ggf. als Spanne angegeben, um dem Arzt eine Orientierung zu den Beträgen zu ermöglichen. Die gebührentechnischen Ein- und Ausschlüsse der GOÄ sind zu beachten.

Abrechnung nach GOÄ

Durch die Bindung an die GOÄ ist es auch bei IGeL nicht zulässig, Pauschalbeträge zu berechnen. Es ist aber gestattet, die Faktoren so zu wählen, dass Beträge, die einer Pauschale ähneln, zustande kommen (sog. „krumme Faktorwahl“). Die Formalien zur Rechnungserstellung entsprechen § 12 GOÄ. Bei der Berechnung von IGeL im mittleren Bereich, also zwischen dem 1- und 2,3-fachen Satz, ist die Akzeptanz der Patienten erfahrungsgemäß am höchsten.

Ein Leistungskatalog für einen „Männer-Gesundheits-Check“ kann z. B. folgende Abrechnungsmöglichkeiten für ein IGeL-Angebot haben, wobei allerdings die tagesgleiche Berechenbarkeit der Leistungen bzw. deren Ausschlusskriterien berücksichtigt werden müssen (siehe Tab. 1). Liegen pathologische Befunde vor und ist eine weitere Diagnostik erforderlich, erfolgt diese zu Lasten der GKV.

Abgrenzung zwischen GKV und IGeL

Ob eine Leistung zu Lasten der GKV erbracht werden darf oder nur als IGeL möglich ist, ergibt sich aus § 12 SGB V nach der Vorgabe: „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“. Das Kriterium „notwendig“ kann jedoch aus individueller Sicht völlig anders beurteilt werden als aus kollektiver Sicht.

Die Abgrenzung von IGeL- und GKV-Leistungen ist nach folgender Vorgehensweise zu prüfen:

  1.  Ist die Leistung im EBM enthalten?
  2.  Ist die Leistung als Früherkennungs- oder Vorsorgeleistung in den Früherkennungs-/Gesundheitsrichtlinien enthalten?
  3.  Fällt die Leistung in den vom SGB V definierten Leistungsumfang der GKV?
  4.  Ist die Leistung in der Richtlinie „Methoden der vertragsärztlichen Versorgung“ des G-BA, Anlage II „Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen“ beinhaltet?
  5. Steht der Leistung eine im Sinne des SGB V wirtschaftlichere Behandlungsmethode gegenüber?

IGeL-Behandlungsvertrag

sollte enthalten:

  1. In der Überschrift die Kennzeichnung des Formulars als Vertrag (oder Vereinbarung/Erklärung)
  2. Angaben zur Person des Patienten und der Person des Arztes
  3. Angabe, dass die Vereinbarung auf Wunsch des Patienten (oder ggf. Erziehungsberechtigten/­Bevollmächtigen/Betreuer) zustande kommt
  4. Eine Aufstellung der Leistungen mit Anzahl, GOÄ-Nummer, Kurzbezeichnung der Leistung, dem Steigerungsfaktor und des daraus resultierenden Betrags der Leistung, ggf. Sachkosten sowie der Gesamtsumme!
  5. Ort, Datum, Unterschrift des Patienten (oder ggf. Erziehungsberechtigten/Bevollmächtigen/Betreuer)

zu beachten:

  1. Dass der Patient nicht zu der Vereinbarung gedrängt wurde, sondern dieser aus freiem Willen zustimmt
  2. Dass die Leistungen nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehören und der Patient dies zur Kenntnis nimmt
  3. Dass die Kosten vom Patienten bzw. dem Zahlungspflichtigen selbst zu tragen sind
  4. Dass der Patient weiß, dass die Kosten nicht (auch nicht teilweise) von der Krankenkasse übernommen werden
  5. Dass die Leistungen auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) liquidiert werden
  6. Der Patient bzw. Bevollmächtigte erhält ein Exemplar der Vereinbarung (Kopie)

Daraus resultiert, dass vor Behandlungsbeginn ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen werden muss. Der Arzt ist verpflichtet, den Patienten zu dessen Schutz im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärungspflicht über seine Zahlungsverpflichtung aufklären. Fehlt eine solche schriftliche Vereinbarung, hat der Arzt nach § 18 BMV im Streitfall keine begründete Aussicht, seine Honorarforderung durchzusetzen, zudem verstößt er gegen vertragsärztliche Pflichten. Fehlt eine solche schriftliche Vereinbarung, hat der Arzt nach §18 BMV im Streitfall keine begründete Aussicht, seine Honorarforderung durchzusetzen, zudem verstößt er gegen vertragsärztliche Pflichten.

Behandlungsvertrag

Es ist wesentlich zu beachten, dass der Arzt von einem GKV-Patienten eine Vergütung nur dann fordern darf, wenn der Versicherte vor der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden und dies dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt.

Bei Einzug des Honorars über eine Privatärztliche Verrechnungsstelle muss ein gesondertes Formular als Einverständniserklärung zur Weitergabe der Daten ausgefüllt und unterschrieben werden.

Selbstverständlich sollte bei den verwaltungstechnischen Abwicklungen auch auf die Vorgaben der Datenschutzgrundverordnung geachtet werden.

Noch ein paar Worte zu steuerlichen Aspekten

Die ärztliche Leistung ist eine persönliche Dienstleistung höherer Art aufgrund besonderer Qualifikation. Um eine Solche handelt es sich stets bei ärztlichen IGeL-Angeboten, und zwar auch dann, wenn sie entsprechend den Anforderungen zur persönlichen Leistungserbringung im Auftrag des Arztes von dessen Mitarbeitern/-innen durchgeführt werden. Gewerbesteuer entsteht deshalb dafür nicht.

Vom betriebsärztlichen Aspekt her muss aber auch beachtet werden, ob der Arzt neben seiner freiberuflichen ärztlichen Tätigkeit einen mit „Gewinnerzielungsabsicht“ verbundenen Handel betreibt (z.B. Nahrungsergänzungsmitteln, Hormonpräparate, Kosmetika), denn dann ist dieser grundsätzlich gewerbesteuerpflichtig. Zur „Gewerbesteuerfalle“ sollte sich der niedergelassene Arzt bezüglich notwendiger personeller, räumlicher und zeitlicher Trennung von der freiberuflichen Tätigkeit und der Wahl seiner Kooperationspartner steuerfachlich gut beraten lassen.

Auch sind Umsätze aus ärztlicher Tätigkeit bekanntermaßen umsatzsteuerbefreit (§4 Nr. 14 UStG). Dies gilt jedoch nach einem Urteil des EuGH (14.09.2000) nur dann, wenn diese der medizinischen Betreuung von Personen durch das Diagnostizieren und Behandeln von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen dient. Somit muss der niedergelassene Arzt bezüglich der angebotenen IGeL-Leistungen abgrenzen, welche ärztlichen Tätigkeiten diesem Kriterium genügen. Die Oberfinanzdirektionen vertreten zu diesem Punkt verschiedene Auffassungen und sehen häufig IGeL-Leistungen generell als „medizinisch nicht indiziert und damit umsatzsteuerpflichtig“ an. Hier sollte der Arzt wissen, dass die medizinische Indikation nicht mit dem eingeschränkten Leistungsumfang der GKV gleichzusetzen und diese Auffassung nicht haltbar ist.

Eine weitere Klarstellung erfuhr das Thema mit einem Urteil des Bundesfinanzhofes (BFH-Urteil AZ V R 27/03 vom 15.07.2004). Auch hier empfiehlt sich eine gezielte steuerfachliche Beratung, bei der zum Beispiel auch geklärt werden kann, ob nach dem sogenannten Kleinunternehmerprivileg nach §19 nicht notwendigerweise Umsatzsteuer abgeführt werden muss. Auch ist zu prüfen, ob Medikamente oder Materialien dem Patienten rezeptiert werden können, statt sie nach § 10 GOÄ (Auslagenersatz) in die Arztrechnung aufzunehmen.


Grundlage zur Vorbeugung bei diesen „Stolperfallen“ ist eine sorgfältige Dokumentation, insbesondere zu den diagnostischen, therapeutischen oder präventiven medizinischen Indiktionen. Zu empfehlen ist auch, bei umsatzsteuerfreien Leistungen den Hinweis „umsatzsteuerfreie, heilberufliche Leistung (en)“ in die Rechnung aufzunehmen.


In diesem Sinne sollte den Bedürfnissen von Patienten und Ärzten zur Zufriedenheit aller Rechnung getragen werden.

 

Literatur

Kleine-Gunk, Bernd et al.: Anti-Aging – moderne medizinische Konzepte Kap. 8.2:Testosteron Kap. 10: Männliche Alterserscheinungen – the Aging Male (Ebert/ Zaun), Unimed-Science, Unimed Verlag, Bremen 2003

Böhm, Jockenhövel, Weidner: Männersprechstunde Das Praxishandbuch zu Beratung, Prävention und Therapie, Springer-Verlag, Heidelberg, 2004

GOÄ Gebührenordnung für Ärzte, aktuelle Version, Deutscher Ärzte Verlag

Kommentar zur GOÄ, Begründet von Dr. med D. Brück

Version 4.25, Stand 1. März 2019, Deutscher Ärzteverlag Köln, ISBN 978-3-7691-3091-1 (CD-ROM), ISBN 978-3-7691-3074-1 (online)

Kommentar zur GOÄ, Herrmanns, Filler, Roscher, 4. Aufl., ecomed Medizin Verlag

MEGO MedWell Gebührenverzeichnis für Individuelle Gesundheitsleistungen, L.Krimmel, B.Kleinken, 2009

Sabine Zaun

Seit über 40 Jahren im ambulanten und stationären Bereichen der Medizin tätig, davon 20 Jahre im Fach Urologie und Männergesundheit. Seit 1998 selbstständige Beraterin in den Bereichen Analyse administrativer und dokumentarischer Strukturen, strategische Planung, Optimierung von Arbeitsabläufen, Medizincontrolling und DRG mit Durchführung von Fortbildungen in Kliniken. Für Arztpraxen Durchführung von Fortbildungen im Bereich GOÄ mit Schwerpunkt operative Fächer.

Internet: msc-zaun.de