Management bei scharfer, nicht iatrogener Verletzung der Arteria carotis communis – Fallbericht

H. Schubert, M. Schmidt, E. Richter

Vorgestellt wird der Fall eines Patienten mit einer scharfen Verletzung der linken Arteria carotis communis durch einen von einer Motorsense abgebrochenen Metallsplitter. Unser Vorgehen bestand aus Kompression der Wunde, Kontrolle der Vitalfunktionen, umgehenden Transport ins Krankenhaus und Operation. Bei einer zu zwei Dritteln durchtrennten Arterie erfolgte die End-zu-End-Naht. Der in seiner Kontinuität unterbrochene N. vagus konnte nicht rekonstruiert werden. Am fünften postoperativen Tag wurde der Patient entlassen. Abgesehen von einer bestehenden Heiserkeit waren keine Ausfälle vorhanden.

Einleitung

Zu den seltenen Notfällen gehören scharfe, nicht iatrogene Verletzungen im Gebiet der Karotisstrombahn. Diese bedürfen einer raschen Diagnose und Therapie bei vitaler Gefährdung und drohenden neurologischen Ausfällen. Ein reibungsloser Ablauf des Vorgehens, begonnen beim Ersthelfer über den Notarzt bis hin zum Gefäßtherapeuten, ist Voraussetzung für das Überleben und zur Verhinderung von Invalidität.

Anamnese

Während seiner beruflichen Tätigkeit als Gärtner zog sich ein 25-jähriger, sonst gesunder Mann durch einen von einer Motorsense abgebrochenen Metallsplitter (Abb. 1 und 2) eine scharfe Verletzung im Bereich der linken Halsseite zu. Es kam zu einer stark spritzenden Blutung aus der betroffenen Region. Sein Kollege eilte ihm zu Hilfe, komprimierte die Wunde und verständigte sofort den Notarzt. Nach Sicherung der Vitalfunktionen wurde der Patient unter Kompression der Wunde umgehend in unsere Klinik gebracht. Der zeitliche Ablauf bis zur endgültigen Versorgung der Verletzung ist in Tabelle 1 dargestellt.

Diagnostik

Da es sich um einen operationspflichtigen Notfall oberster Dringlichkeit handelte, beschränkte sich nach zügiger Übergabe des Patienten durch die Notärztin die Diagnostik im Krankenhaus auf die klinische Untersuchung. Der Patient war zum Aufnahmezeitpunkt kreislaufstabil, ansprechbar und orientiert. Alle Extremitäten waren frei beweglich, die Stimme belegt und heiser.

Im Bereich des Vorderrandes des linken M. sternocleidomastoideus war eine circa 3 cm lange Schnittwunde vorhanden, aus der es arteriell stark blutete. Es bestand der dringende Verdacht auf eine Verletzung der linken Halsschlagader.

 

 

Therapie

Der Patient wurde unter permanenter manueller Kompression der Wunde umgehend in den Operationssaal gebracht. Nach Intubationsnarkose und Wunderweiterung stellte sich eine ausgedehnte Weichteilverletzung mit Teildurchtrennung des M. sternocleidomastoideus dar. Nach zügiger Präparation zeigte sich die in der Zirkumferenz zu zwei Dritteln durchtrennte A. carotis communis sinistra. Die Arterie wurde ober- und unterhalb der Verletzung mit Loops versehen. Es erfolgte nach Ausschluss von intraluminalen Thrombosen und einer Dissektion die passagere Einlage eines intraarteriellen Shunts. Die Kontinuität der Arterie wurde mittels fortlaufender Naht wieder hergestellt.

Nach Freigabe des Blutstromes konnten in der Duplexsonographie regelrechte arterielle Verhältnisse nachgewiesen werden. Anschließend erfolgte die Beurteilung der Begleitverletzungen. Die V. jugularis interna war zerrissen. Sie wurde ligiert. Eine traumatisch durchtrennte, aufgefaserte, nervale Struktur wurde dem N. vagus zugeordnet. Der kraniale Anteil war nicht sicher identifizierbar und eine Nervenrekonstruktion nicht möglich. Bei weiterer Inspektion der Halsweichteile konnte ein 15 mm langer Metallsplitter (Abb. 1) geborgen werden, welcher von einer Motorsense abgebrochen war und die Verletzung verursacht hatte.

Verlauf

Postoperativ wurde der Patient zunächst intensivmedizinisch betreut. Die Extubation erfolgte nach 24 Stunden. Mit Ausnahme einer Heiserkeit als Zeichen der Schädigung des N. vagus waren keine neurologischen Ausfälle vorhanden. Die erneute Duplexsonographie der Karotisstrombahn zeigte einen regelrechten Befund. In der MRT des Schädels fanden sich keine Ischämiezeichen.

In der HNO-ärztlichen Untersuchung zeigte sich eine Paramedianstellung des linken Stimmbandes. Eine logopädische Therapie wurde eingeleitet. Aufgrund einer posttraumatischen Belastungsreaktion erhielt der Patient psychologische

Betreuung

Am fünften postoperativen Tag erfolgte die Entlassung nach Hause. Die logopädische und psychologische Therapie wurden ambulant fortgesetzt. Der Patient erhielt einmal täglich 100 mg ASS. Die ambulante Mitbetreuung durch einen Angiologen wurde organisiert.

Der Patient war mit Ausnahme einer bestehenden Heiserkeit physisch und psychisch unauffällig.

 

 

Diskussion

Betrachtet man die Gesamtzahl von Unfällen sind Arterienverletzungen selten. Im Rahmen einer Datenbankanalyse aus den USA (1) waren bei 1,6 % der über 16-jährigen Unfallpatienten traumatische, nicht iatrogene Gefäßverletzungen vorhanden. Scharfe Gefäßverletzungen (Schnitt-, Stich-, Schussverletzungen) machen insgesamt 33 % der direkten Gefäßverletzungen aus und traumatisch bedingte Verletzungen der A. carotis kommen in 5 % der Arterienverletzungen vor (2). Scharfe, nicht iatrogene Verletzungen der A. carotis communis sind also insgesamt selten. In der Literatur existieren vorwiegend Einzelfallbeschreibungen.

Scharfe Verletzungen der A. carotis enden häufig mit schweren Spätschäden oder tödlich. Das Leben des Patienten ist durch massiven Blutverlust, neurologische Ausfälle und Verdrängung der oberen Luftwege gefährdet.

Der Zeitfaktor spielt bei der Versorgung eine entscheidende Rolle. Die spritzende Blutung ist das Leitsymptom und macht die Diagnose einfach. Ziel der Erstversorgung ist die Kontrolle der Blutung durch Kompression, die Schockbekämpfung und der schnelle Transport in eine Klinik mit Expertise zur Versorgung der Verletzung. Perforierende Gegenstände werden belassen. Der Patient sollte in der Klinik unverzüglich der Operation zugeführt werden. Ein Zeitverlust durch zusätzliche apparative Untersuchungen, etwa aus forensischen Gründen, sollte unterbleiben, da dadurch Leben und künftige Lebensqualität des Patienten gefährdet werden.

Ziemann et al. (6) hatten im Rahmen einer Single-Center-Studie die Zeitspanne bis zum Eintritt in den OP bei traumatischen Gefäßverletzungen nach konventioneller Angiographie und nach CT-Angiographie untersucht. Erstere betrug durchschnittlich 118,95 min und letztere 75,82 min. Es handelte sich dabei überwiegend um Verletzungen der Extremitätenarterien. Die genannten Zeiten sind bei scharfen Verletzungen der A. carotis in Anbetracht der geringen Ischämietoleranz des Gehirns bei oft fehlenden Kollateralen nicht akzeptabel. Es gilt auch hier „Zeit ist Brain“.

Die Bedeutung des Faktors Zeit bei Gefäßverletzungen allgemein unterstreicht die Studie von Brethauer et al. (3). Im Irakkrieg betrug 2003 die Transportzeit vom Ort der Verletzung bis zur chirurgischen Versorgung durchschnittlich 30 min. In den Jahren 2004 bis 2005 verlängerte sich diese auf durchschnittlich 59 min, was einen Anstieg der Mortalität von 0,88 auf 5,5 % zur Folge hatte. Vom Faktor Zeit hängt bei Verletzungen der A. carotis neben dem Überleben auch das Ausmaß neurologischer Ausfälle ab. Die Rate der zerebralen neurologischen Schäden liegt zwischen 14 und 40 % (2).
Therapie der Wahl ist aus unserer Sicht bei scharfen Verletzungen der A. carotis die offene Gefäßrekonstruktion. Das verletzte Gefäß ist für den Geübten schnell und sicher erreich- und therapierbar. Ebenso können Begleitverletzungen gleich mit versorgt und Hämatome ausgeräumt werden.

An Rekonstruktionsverfahren stehen bei Verletzungen der A. carotis die direkte Gefäßnaht, Patchplastiken oder Interpositionen, wegen der Infektionsgefahr bevorzugt mit venösem Material, zur Verfügung.

Endovaskuläre Verfahren können zur Blutungskontrolle zum Einsatz kommen, wenn kein Gefäßchirurg verfügbar ist, ggf. bei Erhaltung der Gefäßkontinuität, vom Geübten auch als definitive Lösung mittels gecoverter Stents.

In dem von uns beschriebenen Fall betrug das Zeitintervall zwischen Auffinden des Patienten bis zum Operationsbeginn 45 min. Mit ausschlaggebend für das gute Therapieergebnis war das umsichtige Verhalten des Ersthelfers und der reibungsfreie, standardisierte  Ablauf der Rettungskette. Um diese zu optimieren, sind regelmäßige Schulungen von Laienhelfern und medizinischem Fachpersonal erforderlich. Erstere sind gut über die Medien (TV, Internet) erreichbar. Auch Postwurfsendungen mit bebilderten Verhaltensregeln in bestimmten Notfall­situationen sind denkbar. Anleitungen über das regelrechte Verhalten im Notfall sollte bereits in den Schulen beginnen, gerade in Zeiten erhöhter Gefahr von Terroranschlägen, bei denen mit deutlich mehr Gefäßverletzungen als bei Non-Terror-Traumata (9,9 % vs. 1,1 %) zu rechnen ist (4).

Schlussfolgerung

  • Die umgehende Stillung der Blutung und Wiederherstellung der Strombahn ist entscheidend für das Outcome bei Patienten mit scharfer Verletzung der A. carotis communis.
  • Therapie der ersten Wahl ist aus unserer Sicht die offene Operation.
  • Um einen reibungslosen Ablauf der Rettungskette zu gewährleisten, sind regelmäßige Schulungen sowohl der Laien als auch des medizinischen Personals unter Berücksichtigung der Sensibilisierung für den Faktor Zeit notwendig.
  • Denkbar sind zwecks Laienschulung kurzgefasste, übersichtliche Anleitungen zur Ersthilfe als Postwurfsendung oder als App, aber auch eine entsprechende Ausbildung in den Schulen. Hier ist die Gesundheitspolitik gefragt.

Literatur
1.    Barmparas G, Inaba K, Talving P et al. Pediatric vs adult vascular trauma: a national trauma databank review. JPedSurg 2010;45:1404-1412
2.    Bischoff G, Orend KH. Traumatische Gefäßverletzungen. Gefäßchirurgie 2015;20:225-242.
3.    Brethauer SA, Chao A, Chambers LW et al. Invasion vs Insurgency. US Navy/Marine Corps forward surgical care during Operation Iraqi Freedom. Arch Surg 2008;143:564-569.
4.    Heldenberg E, Givon A, Simon D et al.Terror attacks increase the risk of vascular injuries. Front Public Health 2014;2:47.
5.    Thermann F. Maligner Mediainfarkt infolge traumatischer Carotisverletzung – ein Fallbericht. 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, München 2011.
6.    Ziemann C, Schuld J, Müller SG et al. Traumatische Gefäßverletzungen – Single-Center-Erfahrung am Universitätsklinikum des Saarlandes über einen Zeitraum von 12 Jahren. Gefäßchirurgie 2015;20:358-364.

vasomed 2019;6(31):256-258

Autoren
H. Schubert1, M. Schmidt2, E. Richter3
1 Klinik für Allgemein-, Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Katholisches Krankenhaus „St. Johann Nepomuk“ Erfurt
2 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Katholisches Krankenhaus „St. Johann Nepomuk“ Erfurt
3 Vierte Medizinische Klinik, Helios-Klinik Erfurt

Korrespondenzadresse
Dr. med. Helga Schubert
Klinik für Allgemein-, Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Katholisches Krankenhaus „St. Johann Nepomuk“ Erfurt
Haarbergstraße 72, 99097 Erfurt
E-Mail: hschubert(at)kkh-erfurt(dot)de