Dokumentation: Was, wie lange aufbewahren?

Immer wieder kommen Ärzte in problematische Situationen, wenn sie gebeten werden, Abrechnungs- oder Behandlungsunterlagen oder Befunde aus länger zurückliegenden Quartalen bei Prüfungen vorzulegen. Bei gerichtlichen Auseinandersetzungen kann die Nichtbeachtung festgelegter Aufbewahrungsfristen erhebliche negative Konsequenzen nach sich ziehen.

Gemäß § 57 Bundesmantelvertrag sind Patientenakten bis mindestens zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren und müssen jederzeit zur Verfügung stehen. Elektronisch gespeicherte Daten müssen entsprechend lange gesichert und abrufbar sein.

Im Einzelnen zu dokumentieren bei der Behandlung von Patienten sind:

  • Anamnese
  • Befunde
  • Diagnose(n)
  • Behandlungsmaßnahmen
  • Medikation
  • Eingriffe und deren Wirkungen
  • Einwilligungen und Aufklärungen
  • Tage der Behandlung und veranlasste Leistungen

In speziellen Fällen kann es sinnvoll sein, die Behandlungsunterlagen länger als mindestens zehn Jahre auf­zubewahren.

Beispiel: Kortikoidtherapie

Ein Patient wird über einen längeren Zeitraum mit einer systemischen Kortikoid­therapie behandelt. Mehr als zehn Jahre nach der Behandlung kommt es zu einer pathologischen Oberschenkelhalsfraktur auf der Basis einer Osteoporose. Der Patient vermutet, dass Spätschäden der Kortikoidbehandlung ursächlich für die Osteoporose und die dadurch bedingte pathologische Fraktur verantwortlich sind. Der Patient macht Schadenersatzansprüche gerichtlich geltend, weil er annimmt, er sei nicht fachgerecht behandelt worden. Kann dann der Arzt anhand seiner Unterlagen belegen, dass die Behandlung lege artis erfolgte, ist die Beweisführung unproblematisch. Deshalb wird in derartigen Fällen eine längere Aufbewahrungsfrist als zehn Jahre empfohlen.

Besondere Aufbewahrungsfristen

Bei Dermatologen fallen in der täglichen Praxis eine Vielzahl von Dokumentationen an, von denen einige länger, andere kürzer als zehn Jahre aufzubewahren sind.

Relevante Fristen für Hautärzte:

► Arztbriefe: Zehn Jahre
► Abrechnungsunterlagen: Bis zu zehn Jahre, insbesondere wegen möglicher Prüfungen durch Finanzämter
► Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (Durchschlag des 3-fach Satzes): Ein Jahr
► Durchgangsarzt-Verfahren: 15 Jahre
► Behandlungsunterlagen und ggf. Röntgenaufnahmen: Zehn Jahre
► Patientenakte mit Befunden, Aufzeichnungen etc.: Zehn Jahre
► Histologische/Zytologische Befunde, ggf. einschließlich Präparate: Zehn Jahre
► Verordnungen von Krankenhaus­behandlungen und Heilmitteln: Zehn Jahre
► Lieferscheine Sprechstundenbedarf: Zwei Jahre
► Betäubungsmittel-Rezepte (Durchschlag Teil III des 3-fach Satzes): Drei Jahre, ebenso die BTM Anforderungsscheine

Hinweis zu Betäubungsmittelrezepten

Betäubungsmittel(BTM)-Rezepte sind exakt nach den Vorgaben auszufüllen. Fehlerhaft ausgefüllte BTM-Rezepte können nicht eingelöst werden. Nicht korrekt ausgestellte BTM-Rezepte müssen vollständig (der komplette 3-fach Satz) drei Jahre aufbewahrt werden. Bei Überprüfungen der BTM-Verordnungen durch eine zuständige Behörde (meist ein Gesundheitsamt) fallen fehlende Rezepte beziehungsweise Durchschläge auf, weil die BTM-Rezepte fortlaufend nummeriert sind.

Anmerkung

Sowohl bei regulären Verordnungen als auch BTM-­Rezepten sind die Art und der Umfang der Verordnungen in der Patientenkartei zu vermerken und mit den Behandlungsunterlagen mindestens zehn Jahre aufzubewahren.

Quartalsabrechnungen

Für die bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) eingereichten Quartalsabrechnungen ist keine Frist zur Aufbewahrung festgelegt. Da es sich nicht um Behandlungsunterlagen handelt, gilt die Zehn-Jahresfrist nicht. Im eigenen Interesse sollten diese Unterlagen aber mindestens zwei Jahre aufbewahrt werden, um diese zur Verfügung zu haben, wenn es zum Beispiel  zu einer Prüfung der Behandlungs- oder Verordnungsweise kommt.

wichtigDie Aufbewahrungsfristen, die für die verschiedenen Dokumentationen festgelegt sind, müssen unbedingt beachtet werden

In besonderen Fällen, zum Beispiel bei einer längeren Kortison­behandlung, Behandlungsunter­lagen länger als die vorgegebenen zehn Jahre aufbewahren

Die Nichtbeachtung der vorgegebenen Aufbewahrungsfristen kann sich für den Arzt bei gerichtlichen Auseinandersetzungen negativ auswirken