SGLT-1/2-Hemmer auch bei Typ-1-Diabetes?

Das Advisory Board der Amerikanischen Arzneibehörde (FDA) hat Mitte November 2019 empfohlen, den Antrag auf Zulassung des SGLT-2-Inhibitors Empagliflozin zur Behandlung auch bei Typ-1-Diabetes zusätzlich zur Insulintherapie nicht zu genehmigen.[1] Bereits im Juli 2019 hat die FDA zwei andere SGLT-Hemmer, den SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin sowie den dualen SGLT-1/2-Hemmer Sotagliflozin für den Typ-1-Diabetes nicht approbiert. Professor Helmut Schatz war im November 2018 Mitglied einer ad-hoc-Kommission der EMA in London für die Zulassung von Dapagliflozin und Sotagliflozin für den Typ-1-Diabetes.

Er hatte, wie im Blogbeitrag vom 19. November 2018 zu lesen,2 ebenso wie viele andere Kommissionsmitglieder aus Europa Bedenken, diese beiden Substanzen wegen des erhöhten Risikos potenziell tödlicher diabetischer Keto­azidosen für den Typ-1-Diabetes zuzulassen. Dennoch wurden beide Substanzen schließlich in der Europäischen Union für den Typ-1-Diabetes approbiert.3


Zu wenig Daten

Das Advisory Board der FDA bemängelte bei Empagliflozin, dass zu wenig Daten vorliegen. Die Patientenzahl und die Dauer der Studien seien nicht ausreichend, um das Risiko für diabetische Ketoazidosen abschätzen zu können. Es sei nur eine Phase-3-Studie (EASE-3) eingereicht worden, die nur 241 Patienten unter Empagliflozin umfasste, die nur 26 Wochen lang kontrolliert wurden. Kritisch äußerten sich4 etwa der Pädiater Jack A. Yanovski, Bethesda („I think we have insufficient data on the benefits and the risks of this drug“) und James de Lemons, Dallas („I am just completey unconvinced by the data provided because it is too small and too short an exposure period“ und „Giving a drug that can cause diabetic ketoacidosis to patients with type 1 diabetes makes me nervous intrinsically“).


Ketoazidoserisiko

Empagliflozin wurde von der FDA zuerst im Jahre 2014 für den Typ-2-Diabetes in Dosen von 10 mg und 25 mg approbiert.

Für Typ-1-Diabetes wurden 2,5 mg sowie 10 mg und 25 mg getestet. Zunächst wurden in ­EASE-2 bei Typ-1-Diabetes nur 10 mg und 25 mg geprüft, womit aber das Ketoazidose­risiko zu hoch war, sodass man in EASE- 3 nur 2,5 mg einsetzte. Mit dieser Dosis war die HbA1c-Absenkung nach Meinung der meisten Board- Mitglieder zu gering, ebenso auch Gewichtsabnahme von nur 1,77 kg und die Senkung des systolischen Blutdrucks um nur 2 mmHg. Im Hypoglykämie-Risiko fand sich kein Unterschied zwischen Verum und Placebo.1


Kommentar

In der Diskussion auf den Internet-Seiten von Medscape äußerte ein Teilnehmer: „I personally feel that SGLT2 inhibitors are good „cardiac“ drugs. As far as diabetes is concerned, they only have „cosmetic like“ effect showing reduction in blood sugar and HbA1c levels. SGLT2 inhibitors do not have any effect on pancreas or insulin or on liver […] I have named SGLT2 inhibitors as only „Cosmetic Antidiabetic“. However they have shown favourable results in chronic heart failure“4.

Der Diskutant war ein Kardiologe. Seine Meinung passt in die neue Richtung, in welche die Diabetologie zu gehen scheint: Überspitzt ausgedrückt, die Übernahme der Diabetologie als Subdisziplin der Kardiologie, so wie schon lange geschehen mit der Lipidologie. Die neuen eigenständigen Diabetes-Leitlinien beim letzten Kardiologenkongress demonstrieren dies. Der kommende Präsident der American Diabetes Association, Robert Eckel, propagierte für die Innere Medizin schon eine Subspezialität, eine „Kardiometabolische Medizin“ (siehe DGE-Blog)5.

Prof. Dr. Helmut Schatz, Bochum


1 Kristen Monaco: SGLT2 drug for T1D gets thumbs down from FDA panel. MEDPAGE TODAY November 13, 2019. www.medpagetoday.com/endocrinology/type1diabetes/83328
2 Helmut Schatz: SGLT1/2-Inhibitoren: Auch den Typ-1-Diabetes zusätzlich zu Insulin mit Hemmern der renalen Glukoserückresorption behandlen? DGE-Blogbeitrag vom 19. November 2018
3 Helmut Schatz: Neues über orale Diabetesmedikamente: SGLT-2- und SGLT-1/2-Hemmer. DGE-Blogbeitrag vom 11. März 2019
4 Alicia Ault: FDA panel rejects empagliflozin for use in type 1 diabetes www.medscape.com/viewarticle/921303_print
5 Helmut Schatz: Soll eine „Kardiometabolische Medizin“ als neue Subspezialität der Inneren Medizin etabliert werden? DGE-Blogbeitrag vom 13. August 2019

Quelle: Medizinische Kurznachrichten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), Prof. Dr. Helmut Schatz, Bochum, 01. Dezember 2019.