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Unsere Abrechnungsexperten stehen Ihnen für Ihre individuellen Fragen rund um die Kassen- und Privatabrechnung in der Arztpraxis zur Verfügung. Schreiben Sie uns Ihre Frage an: kaufmann(at)wpv-verlag(dot)de . Wir beantworten Ihre Frage so schnell wie möglich, kostenlos.

Auf dieser Seite finden Sie einige Fragestellungen ärztlicher Kollegen und Antworten unserer Abrechnungsexperten

 

Kopierkosten und Portokosten für Versand der Patientenakte

GOÄ

Frage (Hausärztin, Sachsen Anhalt): „Ein Privatpatient ist umgezogen und wechselt nun den Hausarzt. Daher sendet er einen rückfrankierten Umschlag und bittet um seine Patientenakte. Was darf ich ihm nach der GOÄ berechnen?"

Antwort: 

Variante 1: Die Patientenakte wird im Original an den Patienten versandt. Dann sind lediglich die aufgewandten Portokosten zu erstatten, soweit sie nicht von dem rückfrankierten Umschlag bereits im Vorfeld vollumfänglich erstattet sind.

Variante 2: Es werden Kopien erstellt und dann an den Patienten versandt. In diesem Fall sind Erstattungsmöglichkeiten in der GOÄ selbst nicht vorgegeben. Prinzipiell sind auch hier die entstandenen Kosten anzusetzen. Es existiert allerdings ein Urteil des LG München vom 19.11.2008 (Az: 9 O 5324/08), das einen Betrag von 50 Cent pro DIN-A4-Seite für angemessen hielt, unabhängig von der Anzahl der kopierten Seiten.

Variante 3: Speicherung der Daten auf einer CD oder einem sonstigen mobilen Speicher und anschließender Postversand. Zu den Kosten für die Überlassung von elektronisch gespeicherten Daten an einen Patienten hat der Gebührenordnungsausschuss der Bundesärztekammer (BÄK) am 19.03.2012 folgenden Beschluss gefasst: „Für eine auf Wunsch eines Patienten ausgehändigte Daten-CD (z.B mit Daten einer MRT-Untersuchung) kann der Arzt von dem Patienten eine Aufwandsentschädigung verlangen. Ein Betrag in Höhe von 5,00 Euro wird als angemessen eingestuft.“1 Dies gilt dann auch für andere medizinische Daten. Fallen jedoch nachweislich höhere Kosten an, können auch diese in Rechnung gestellt werden (gemäß § 670 BGB).

www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gebuehrenordnung/abrechnungsempfehlungen-und-analogbewertungen/beschluesse-ausschuss-go-baek/b-grundleistungen/ueberlassung-einer-daten-cd-an-den-patienten/

 

Verlängerung des Geltungszeitraums der "Hygienepauschale", Nr. 245 GOÄ analog

GOÄ

Frage (Gynäkologin, Baden-Württemberg): „Inwiefern besteht Aussicht auf Verlängerung des Geltungszeitraums der Analoggebühr nach Nr. 245 GOÄ für den besonderen Hygieneaufwand in Arztpraxen im Rahmen der Corona-Pandemie?"

Antwort: Die Bundesärztekammer, der PKV-Verband und die Beihilfekostenträger haben am 28.09.2020 den Geltungszeitraum der Nr. 245 GOÄ analog (sog. „Hygienepauschale“ oder „Hygienezuschlag“) für die Erfüllung aufwändiger Hygienemaßnahmen im Rahmen der COVID-19-Pandemie im Rahmen einer Kompromisslösung verlängert - allerdings mit reduziertem Gebührensatz zum 1,0-fachen Satz in Höhe von 6,41 € .

Ursprünglich sollte die Abrechnungsempfehlung, die initial bis zum 30.06.2020 befristet war, nach der Verlängerung zum 30.09.2020 auslaufen.

Aufgrund der Entwicklung des aktuellen Infektionsgeschehens und unter Beachtung vergleichbarer Regelungen, wie z.B. im Rahmen von Behandlungen im Durchgangsarztverfahren (Covid-19 Pauschale der Unfallversicherungsträger für Durchgangsärzte: 4 € pro Behandlungstag), wird die Regelung nach Nr. 245 GOÄ analog zum 1,0-fachen Satz in Höhe von 6,41 € je Sitzungmit unmittelbarem Arzt-Patienten-Kontakt bis zum Jahresende fortgeführt.

Die geänderte Abrechnungsempfehlung gilt ab dem 01.10.2020 bis zum 31.12.2020 und ist nur bei unmittelbarem, persönlichen Arzt-Patienten-Kontaktanwendbar. Bei Berechnung der Analoggebühr nach Nr. 245 GOÄ kann ein erhöhter Hygieneaufwand nicht zeitgleich durch Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes für die in der Sitzung erbrachten ärztlichen Leistungen berechnet werden. 

Anstelle des "Hygienezuschlags" ist es erlaubt Faktorerhöhungen vorzunehmen, wenn Sie diese individuell (patienten- oder leistungsbezogen) begründen. Erhöhter Zeitaufwand und/oder erhöhte Schwierigkeit einer Leistung  sind zulässige Gründe für eine Faktorerhöhung. Mehr zu den Abrechnungsmodalitäten finden Sie hier.

►Stand: 28.09.2020

 

Erstattungsschwierigkeiten bei PRP-Therapie

GOÄ

Frage (Orthopäde, Berlin): „Ich habe Schwierigkeiten mit der Erstattung der GOÄ-Nr. 792 analog zur Aufbereitung von PRP/ACP. Die Beihilfe lehnt sogar komplett die PRP-Therapie ab wegen Unwissenschaftlichkeit. Gibt es eine Alternative zur GOÄ-Nr. 792? Gibt es gute Begründungen für die Therapie?“

Antwort: Die Therapie mit PRP/ACP ist im medizinischen Sinne eine Eigenbluttherapie mit Plättchen-angereichertem Plasma. Indikationen in der Orthopädie: vorwiegend Arthrosen im früheren Stadium.

Behandlungsablauf: Venöse Blutabnahme (15-20 ml Blut), Zentrifugation und Re-Injektion des Plättchen-angereicherten Plasmas.

In der GOÄ existiert für die Eigenbluttherapie die Nr. 284 (Eigenbluteinspritzung – einschließlich Blutentnahme –, 90 Punkte, 5,25 Euro (1-fach))

Die Nr. 792 GOÄ ist dagegen eine Betreuungsleistung („Ärztliche Betreuung eines Patienten bei Hämodialyse als Zentrums- oder Praxisdialyse…“). Damit ist eine analoge Abrechnung der Nr. 792 für die PRP/ACP als Eigenbluttherapie gemäß § 6 GOÄ Abs. 2 aus zwei Gründen ausgeschlossen:

  1. Es existiert eine originäre Abrechnungsposition für die Eigenbluttherapie (Nr. 284) und
  2. Es ist keine nach Art und Zeitaufwand vergleichbare Leistung: ► GOÄ § 6 Abs. 2: (2) "Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden."

Damit bleibt die Nr. 284, die allerdings nicht den Aufwand der intraartikulären Injektion (Nr. 255) berücksichtigt. Die Kombination der Nrn. 255 und 284 verbietet sich, da es eine Doppelabrechnung nur einer Injektion wäre.

Da es sich bei der PRP/ACP-Therapie um eine sog. alternative Therapieform handelt, muss sie bei GKV-Patienten auf jeden Fall als IGeL abgerechnet werden. Um Konflikte mit privaten Abrechnungsstellen und somit mit den Patienten zu vermeiden, bietet sich diese Möglichkeit auch bei Privatpatienten an, jedoch auch hier – ebenso wie bei GKV-Patienten - mit einem gesonderten Behandlungsvertrag, aus dem hervorgeht, dass nicht automatisch von einer Erstattung durch die Krankenversicherung auszugehen ist.

In diesen Fällen böte sich dann u.U. eine abweichende Vereinbarung (auch Abdingung) gemäß § 2 GOÄ an. Hier könnten dann z.B. die Nrn. 250 und 255 ohne erforderliche Begründung auch über den 3,5-fachen Satz gesteigert werden.

Was die Begründung der Wirksamkeit der PRP/ACP-Therapie angeht, empfehle ich die Lektüre der Sk2-Leitlinie der DGOOC (AWMF Nr. 033-004) zum Thema „Gonarthrose“. Diese Leitlinie wurde am 09.09.2020 nach erneuter Überprüfung bis zum 29.11.2022 verlängert. Die PRP-Therapie wird unter dem Punkt 4.1.7 abgehandelt. Statement zur PRP-Therapie: „Eine Aussage zu PRP kann noch nicht getroffen werden“.

Als limitierend für die Evidenzbewertung wird wiederholt die noch geringe Zahl an gut konzipierten Studien, teilweise durch fehlende Doppelverblindung genannt.

Zur Beihilfe: Die Bundesbeihilfeverordnung (BBhV), an der sich die meisten Beilhilfeverordnungen der Länder orientieren, setzt bei der Erstattung einzig voraus, dass es sich um wissenschaftlich anerkannte Methoden handelt.

BBhV § 6 Abs. 2: (2) "Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden."

In der Anlage 1 der BBhV (Ausgeschlossene und teilweise ausgeschlossene Untersuchungen und Behandlungen) ist die PRP-Therapie bzw. Eigenbluttherapie nicht explizit als ausgeschlossen genannt.

 

Wirtschaftlichkeitsprüfung/Richtgrößenprüfungen

EBM

Frage (FA Innere Medizin, Rheumatologie, Sachsen): „Ich rechne seit der Corona-Pandemie immer häufiger nur die GOP 01430 (Patienten möchten keinen direkten Arzt-Patienten-Kontakt, aber holen ihr Rezept ab) oder die GOP 01435 (Patienten möchten keinen direkten Arzt-Patienten-Kontakt, rufen an, besprechen alles per Telefon mit mir dem Arzt und senden Chipkarte und Rückumschlag zu, um ihr Rezept per Post zu erhalten) ab. Meine Frage, ich weiß, beide Nummern gehen in das Regelleistungsvolumen ein. Aber gehen diese Nummern auch in die Berechnung der Richtgrößenprüfung der Verordnungen von Arzneimitteln ein?"

Antwort: Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der für Arznei- und Verbandmittel (inklusive Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patient und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht. Sie gelten pro ambulant-kurativem Behandlungsfall. Richtgrößenprüfungen betreffen zudem immer ein gesamtes Jahr, um so unter anderem saisonale Einflüsse zu vermeiden.

Da auch Fälle, in denen lediglich die GOP 01430 oder 01435 abgerechnet werden, als Behandlungsfälle gelten, werden diese ebenfalls für die Richtgrößenprüfung verordneter Arzneimittel, Heilmittel und auch im Rahmen der Prüfung bei der Verordnung von Sprechstundenbedarf berücksichtigt.  Es wäre ja auch kurios, wenn Fälle lediglich mit der GOP 01430 nicht in die Richtgrößenprüfung eingingen, da diese Fälle ja häufig nur für Wiederholungsrezepte und damit Arzneimittelverordnungen anfallen

 

Notfalldienst

EBM

Frage (Hausärztin, Bayern): „Ich beziehe mich auf den Abrechnungstipp "Notfalldienst - keine Fachgebietsgrenzen". Leider streicht uns die KV Bayern im Bereitschaftsdienst immer alles, was so nicht im Hausarzt-EBM steht: so zum Beispiel: die GOP 02360 - Anwendung von Lokalanästhetika, GOP 27320 - EKG mit 12 Ableitungen, GOP 02350 - Fixierender Verband. Bitte klären Sie mich auf, was bei Besuchen im Dienst alles parallel abgerechnet werden kann. Gibt es Unterschiede zum Sitzdienst?"

Antwort: Grundsätzlich gilt, dass im organisierten Notfalldienst jeder Arzt alle Leistungen abrechnen kann, die für die notfallmäßige Diagnostik und Therapie erforderlich sind (Präambel Nr. 1.2.1 i.V. mit Allg. Best. 1.5/s. Quellen). Als fakultative Bestandteile der GOP 01210 und 01212 sind lediglich die im Anhang 1 zum EBM in der Spalte GP [Grundpauschale] gelisteten GOP und die GOP 27310 nicht berechnungsfähig.

Somit sind auch alle in der Spalte VP [Versichertenpauschale] des Anhang 1 zum EBM gelisteten hausärztlichen Leistungen im organisierten Notfalldienst berechenbar, z.B. auch die GOP 02350 und 02360.

Zur GOP 02350 ist einschränkend festzuhalten, dass z.B. ein Zinkleimverband nicht als abrechnungskonform gilt, da ihm des Merkmal „fixierend“ fehlt1

Bei der GOP 02360 sind mindestens 3 persönliche Arzt-Patienten-Kontakte im Behandlungsfall gefordert, was bei einmaligem Kontakt im Notfalldienst nicht gewährleistet ist und diese Streichung zumindest grundsätzlich korrekt ist.

Voraussetzung ist jedoch die offizielle Einteilung zum organisierten Notfalldienst und die Abrechnung einer der beiden Notfallpauschalen 01210 oder 012112.

Sonderfall GOP 27320: Die GOP 27320 war bis zum 31.03.2020 Bestandteil des EBM, zum 01.04.2020 wurde sie gestrichen. Zuletzt war die GOP 27320 nicht neben der GOP 01210 bzw. 01212 berechenbar, das sie im Anhang 1 des EBM in der Spalte GP gelistet war. Diese Leistungen in der Spalte GP des Anhang 1 sind jedoch fakultativer Bestandteil der GOP 01210 und 01212, sodass eine gesonderte Berechnung der GOP 27320 auch vor dem 01.04.2020 nicht erlaubt war. Diese Einschätzung wird bestätigt durch ein entsprechendes BSG-Urteil vom 11.9.2019 (AZ B 6 KA 22/18 R).

Somit ist die Streichung der GOP 02360 und 27320 sicher als korrekt anzusehen, fraglich bleibt die Klärung bei der GOP 02350. Zudem wäre es interessant, ob noch weitere Positionen gekürzt worden sind.

Hinweis: Bei Patienten, die Sie im Notfalldienst mit Berechnung der Notfallpauschale 01210 oder 01212 behandelt haben, und bei denen Sie zusätzlich bei einer weiteren Behandlung außerhalb des Notfalldienstes die Versichertenpauschale 03000 berechnet haben, ist die Berechnung der von Ihnen genannten Leistungen bei denselben Patienten neben der 03000 in demselben Quartal nicht möglich, weil die Berechnung der 03000 diese Positionen ausschließt.

Quellen

Präambel zum Kapitel 1.2, Nr. 1.2

Neben den Gebührenordnungspositionen dieses Abschnittes sind nur Gebührenordnungspositionen berechnungsfähig, die in unmittelbarem diagnostischen oder therapeutischen Zusammenhang mit der Notfallversorgung stehen. Die Nr. 1.5 der Allgemeinen Bestimmungen gilt für die Berechnung von im Rahmen der Notfallversorgung erbrachten Gebührenordnungspositionen nicht.

Allgemeine Bestimmung Nr. 1.5

Arztgruppenspezifische Gebührenordnungspositionen können nur von den in der Präambel des entsprechenden Kapitels bzw. Abschnitts genannten Vertragsärzten berechnet werden, sofern sie die dort aufgeführten Kriterien erfüllen oder einen Arzt angestellt haben, der die dort aufgeführten Kriterien erfüllt.

1 Der Kommentar zu EBM und GOÄ, begründet von Wezel/Liebold, Verlagsmitteilung zur 62. Lieferung, Stand April 2020

 

Verwaltungskomplex

EBM

Frage (Kardiologe, Baden-Württemberg): „Kann ich die GOP 01430 abrechnen, wenn ein Patient sich wegen Beschwerden nach einem Termin erkundigt und die MFA mich hierzu befragt. Ich prüfe den Fall und lasse nach einer Dokumentation (z.B. "bekannte KHK, Beschwerden, Termin vorziehen") die MFA dies dem Patienten ausrichten. Das entspricht m.E. dem Inhalt der GOP 01430: „Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal''. Sehen Sie das auch so? Gibt es eine alternative Abrechnungsmöglichkeit für diesen Aufwand?"

Antwort: Grundlegend haben Sie Recht. Es gäbe auch die Alternative der GOP 01435, wenn der Patient den Kontakt herstellt. Beide Ziffern hängen aber davon ab, ob Sie den Patienten im aktuellen Quartal schon persönlich gesehen haben (oder noch sehen werden). Denn dann rechnen Sie Ihre Grundpauschale ab und diese schließt sich im aktuellen Quartal sowohl mit der GOP 01430 als auch der GOP 01435 aus.

 

Geriatrisches Basisassessment

EBM

Frage (Hausärztin, Bayern): „Es besteht Unsicherheit bezüglich der Anwendung der Präambel für das geriatrischen Basisassessment/dem Betreuungskomplex. Wir haben von Praxen erfahren, dass es Probleme seitens der KV bei der Akzeptanz geriatrischer Diagnosen/Syndrome gab und die GOPs somit gestrichen wurden.

Folgende Konstellationen:

1."Muss erst mit der Durchführung des Basisassessments nach GOP 03360 geklärt werden, ob eine geriatrietypische Erkrankung vorliegt und bestätigt sich ein entsprechender Verdacht nicht, kann die GOP 03360 auch mit dem Zusatz „V“ abgerechnet werden bzw. zum Ausschluss einer geriatrietypischen Erkrankung mit dem Zusatz „A“."

Frage: In einem Fall wurde ein Verdacht auf Harninkontinenz bei einem über 70-jährigen Patienten nicht akzeptiert, obwohl diese Diagnose explizit in der Präambel genannt ist. Warum?

2."Bei Berechnung der geriatrischen Betreuung nach GOP 03362 muss dagegen die Diagnose/das geriatrische Syndrom gesichert sein („G“)."

Frage: Welche werden nun akzeptiert? Unter GOP 03362 sind „nur“ explizit Beispiele angeführt, die gesichert vorhanden/behandelt sein müssen, bzw. Bereiche, die wie Hemiplegiesyndrom oder metabolische Instabilität nicht zwingend als geriatrisch angesehen werden müssen. Diese Praxen haben Diagnoselisten für geriatrische Diagnosen/Syndrome u.a. von DIMDI verwendet. Somit stellt sich als generelles Problem die Frage, wie wir uns hierbei sicher sein können und nach welchen Kriterien kodiert werden darf?

Antwort: Das Streichen von GOP seitens der KV im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann unterschiedliche Gründe haben. Im vorliegenden Fall ist die Diagnose für die Abrechnung der GOP 03360 mit dem Diagnosekürzel „V“ als qualifizierend anzusehen.

Die drei häufigsten Gründe für das Absetzen der GOP sind unserer Erfahrung nach:

  1. Alter des Patienten nicht passend, das heißt der Patient ist noch jünger als 70 Jahre
  2. GOP wurde in den Vorquartalen bereits in der maximalen Frequenz angesetzt
  3. In einigen KVen werden auch keine Diagnosen mit dem Kürzel „A“ akzeptiert, z.B. in Baden-Württemberg.

Man ist bei der Geriatrie häufig so auf das Thema der Diagnosen fixiert, dass man andere Regeln manchmal nicht sofort präsent hat.

 

Kosten für Kopien

EBM

Frage (Dermatologe, Bayern): „Im Rahmen der berufsgenossenschaftlich(BG)-ärztlichen Behandlung werden regelmäßig Berichte erstellt. Die Vergü­tung erfolgt durch die zuständige BG nach der Gebührenordnung für Ärzte für die Leistungs- und Kostenabrechnung mit den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern (UV-GOÄ). Was aber ist mit der Kopie des entsprechenden Berichts, die an die gesetzliche Krankenkasse des Patienten gesandt wird? Sind die Kopien inklusive Porto zu Lasten der GKV abrechenbar? Konkret wären dies zum Beispiel bei einem zehnseitigen Erstbericht über den EBM: 10 Kopien x Nr. 40144 plus Nr. 40124 (Porto). Ist dies so statthaft oder nicht?“

Antwort: Die Leistungsbeschreibung der Kostenpauschale Nr. 40144 EBM lautet: „Kostenpauschale für fotokopierte oder EDV-technisch reproduzierte Befundmitteilungen, Arztbriefe und andere patientenbezogene Unterlagen ausschließlich für den mit- oder weiterbehandelnden oder konsiliarisch tätigen Arzt oder den Arzt des Krankenhauses, je Seite 0,13 Euro.“ Damit ist die Pauschale 40144 für Kopien etc. für die Krankenkasse nicht berechnungsfähig, auch nicht das Porto für den Versand. Bittet die Krankenkasse um eine Übersendung von Unterlagen, sollte eine entsprechende Anforderung der Krankenkasse vorliegen, verbunden mit einer Erklärung zur Übernahme der Kosten.

 

Nr. 26 neben Nr. 70 GOÄ

GOÄ

Frage (Kinder- und Jugendärztin, Bayern): „Kann man die Nr. 26 GOÄ (Früherkennungsuntersuchung von Krankheiten bei einem Kind bis zum vollendeten 14. Lebensjahr) auch neben der Nr. 70 GOÄ (kurze Bescheinigung) für die Eintragungen in das Vorsorgeheft abrechnen? Gibt es eine Stellungnahme zu der Thematik?“

Antwort: Ja, die Nr. 26 GOÄ ist neben der Nr. 70 GOÄ berechnungsfähig. Darin eingeschlossen ist dann aber auch eine eventuelle Eintragung zum Impfen (nicht 2 x Nr. 70 GOÄ). Ob Sie das machen oder angesichts des geringen Eurobetrags auf die Berechnung verzichten, müssen Sie selbst entscheiden. Als schriftliche Information gibt es „Musterbeispiele für GOÄ-Vorsorgeabrechnungen“ des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte e.V. (BVKJ). Bitte wenden Sie sich gegebenenfalls an Ihren Berufsverband.

 

Behandlungsvertrag Post-B-Versicherte

GOÄ

Frage (Dermatologe, Rheinland-Pfalz): „Sie gaben den Tipp, dass bei Post-B-Versicherten die Abrechnung mit bis zu 3,5-fachen Faktoren möglich und erstattungsfähig ist. Können Sie einen vorgefertigten Behandlungsvertrag zur Verfügung stellen oder empfehlen, wo man diesen beziehen kann?“

Antwort: Einen vorgefertigten Behandlungsvertrag können wir nicht zur Verfügung stellen, da dies zu nahe an der Rechtsberatung wäre. Muster von Behandlungsverträgen mit Privatpatienten bietet der NAV-VirchowBund kostenfrei für seine Mitglieder an. In dem Behandlungsvertrag sollte vor allem erklärt werden, dass man sich in der Rechnungsstellung an die Vorgaben der amtlichen Gebührenordnung hält. Weiter sollte angegeben werden, dass gegebenenfalls bis zu den von der Gebührenordnung vorgeschriebenen Höchstsätzen berechnet wird, wenn Besonderheiten bei der Leistungserbringung dies erfordern. Die Besonderheiten der Leistungserbringung müssen dann mit einer entsprechenden Begründung versehen werden.

 

Wundversorgung

EBM

Frage (Hausarzt, Niedersachsen): „Ist neben den kleinchirurgischen Eingriffen nach den GOP 02300 bis 02303 (Wundversorgung) ein präoperativer Komplex nach den GOP 31010 bis 31013 berechnungsfähig?“

Antwort: Zunächst kommt es darauf an, ob Sie eine Genehmigung für ambulante Operationen besitzen. Die normalen kleinchirurgischen Eingriffe werden nach den GOP 02300 bis 02303 EBM abgerechnet. Bei diesen GOP besteht keine Berichtspflicht. Es gibt keinen Ausschluss der präoperativen Leistungen vor einem kleinchirurgischen Eingriff im EBM. Laut Wezel/ Liebold Kommentar ist die Abrechnung möglich. Es bleibt jedoch abzuwarten, ob die KV das durchgehen lässt oder ob sie die Abrechnung korrigieren wird. Wir empfehlen, alles gut zu dokumentieren und es dann abzurechnen.

 

Hyposensibilisierung

GOÄ

Frage (Dermatologe, Berlin): „Kann bei einer Hyposensibilisierung insbesondere im Zusammenhang mit der Aufdosierung, aber auch im Falle von zwei verschiedenen Substanzen, mit denen die Hyposensibilisierung durchgeführt wird, jede einzelne Dosis berechnet werden? Muss dann die Wartezeit von 30 Minuten zwischen den Injektionen dokumentiert werden?“

Antwort: Bei der subkutanen Hyposensibilisierungsbehandlung nach Nr. 263 GOÄ findet sich die Einschränkung „je Sitzung“. „Je Sitzung“ in der GOÄ bezieht sich auf die Leistungen, die in einem Arzt-Patienten-Kontakt erbracht werden. Für eine neue Sitzung muss die Behandlung beendet sein, der Patient die Praxis verlassen haben und es muss zu einem anderen Zeitpunkt ein neuer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgen. Eine Unterbrechung allein reicht demnach nicht. Auch darf die Aufteilung in zwei getrennte Sitzungen nicht willkürlich erfolgen.

►Siehe §1 Abs. 2 GOÄ: Abrechnung nur medizinisch notwendiger oder vom Patienten verlangter Leistungen

In dem von Ihnen beschriebenen Fall ist Nr. 263 GOÄ somit nur einmal berechenbar.

 

Gerichtsurteile zu Regressen wegen überschrittenem Zeitprofil

EBM

Frage (Dermatologe, NRW): „Verfügen Sie über genauere Informationen zu Gerichtsurteilen bezüglich überschrittener Zeitprofile?“

Antwort: Gerichtsurteile zu Regressen wegen überschrittener Zeitprofile liegen vor. In den betreffenden Fällen beruhten die Überschreitungen aber nahezu ausschließlich darauf, dass Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM mit festen Zeitvorgaben, zum Beispiel die GOP der Psychosomatik 35100 und 35110, in großem Umfang abgerechnet und dadurch die Obergrenzen der Zeitprofile überschritten wurden. Die Nummern der Registrierung der entsprechenden Urteile sind uns leider nicht bekannt. Ärzte, die wegen einer Überschreitung der Zeitprofile in der Regel vor einem Regress um eine Stellungnahme gebeten werden, berichten, dass es durchaus möglich ist, das Prüfgremium davon zu überzeugen, dass die abgerechneten Leistungen in kürzerer Zeit als den im Anhang zum EBM angegebenen Prüfzeiten erbracht werden können und so ein Regress verhindert werden kann. Allerdings sollten die Zeitobergrenzen nicht allzu sehr überschritten worden sein.

 

Plausibilitätsprüfung: Vorgehen bei überschrittenem Zeitprofil

EBM

Frage (Neurologe, NRW): „Ich habe eine große Praxis mit einem Scheinaufkommen von 3.000 Patienten pro Quartal. Derzeit sehe ich mich einer Plausibilitätsprüfung des Quartalprofils durch die KVNO konfrontiert. Trotz des Einhaltens der Tageshöchstsätze, muss ich mich für die verhältnismäßig hohen Quartalsstunden von 1.090 Stunden (Obergrenze 790 Stunden) rechtfertigen."

Antwort: Die Frage ist nicht pauschal zu beantworten. Bei einer Plausibilitätsprüfung wird geschaut, ob der geprüfte Arzt die abgerechneten Leistungen vollständig im Sinne der Leistungslegende des EBM erbracht hat. Die Frage lautet also: Ist es nachvollziehbar, dass er das so geschafft hat? Wurde der obligate Leistungsumfang des EBM auch tatsächlich erbracht? Wurde die erforderliche Dokumentation erbracht? Wenn dies durch die Praxis plausibel dargelegt werden kann, ist alles in Ordnung und die Prüfung kann auch bei sehr großen Praxen erfolgreich beendet werden.

 

Abrechnungsgenehmigungen

EBM

Frage (Urologe, NRW): „Können Urologen ohne Weiterbildung im psychologischen oder psychotherapeutischen Bereich die EBM-Position 35600 abrechnen?“

Antwort: Urologen können die EBM-Position 35600 nur abrechnen, wenn eine Abrechnungsgenehmigung für Psychotherapie gemäß der Psychotherapievereinbarung vorliegt. 

 

Patienten anderer KV

EBM

Frage (Psychiater, Bayern): „Was muss ich beachten, wenn ich Patienten einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung behandeln möchte? Ich will einmal im Quartal zu einem Kollegen in Mecklenburg Vorpommern fahren und dort die Patienten persönlich sehen und dann über Video weiterbehandeln. Muss ich dann dort zum Beispiel eine Filialpraxis eröffnen?“

Antwort: Videosprechstunden sind nur bei bestimmten Indikationen berechnungsfähig, von denen keine dem psychiatrischen Fachgebiet zugeordnet werden kann. Das bedeutet de facto, dass Psychiater keine Videosprechstunden anbieten können.

Nicht statthaft ist es, in der Praxis eines Kollegen - egal ob in der eigenen oder einer anderen KV - Patienten zu behandeln. Die Eröffnung einer Zweitpraxis setzt eine Zulassung durch den Zulassungsausschuss voraus. Wenn Sie in Ihrer Praxis Patienten aus einer anderen KV behandeln, rechnen Sie wie bei Ihren eigenen Patienten über Ihre KV ab.

►Stand 2017

 

Vollendetes Lebensjahr

EBM

Frage: „Wann ist das 12. Lebensjahr vollendet?“

Antwort: Das zwölfte Lebensjahr eines Menschen ist vollendet ab dem Tag, an dem dieser zwölf Jahre alt geworden ist. Zum Beispiel ist die haus- und fachärztliche Bereitschaftspauschale nach GOP 01435 bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zweimal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

 

► Der Abrechnungsservice für niedergelassene Ärzte ist ein Leserservice der Wirtschaftsmagazine