Frag´ den Experten


Unser Abrechnungsexperte Dr. med. Lübben steht Ihnen für Ihre individuellen Fragen rund um die Abrechnung in der Arztpraxis zur Verfügung. Schreiben Sie uns Ihre Frage an: kaufmann@wpv-verlag.de

Dr. med. Georg Lübben
Vorstand, AAC PRAXIS­BERATUNG AG
Am Treptower Park 75, 12435 Berlin
Tel.: 030-2244523-0
Fax: 030-2244523-33

www.aac-ag.de

EBM

Verwaltungskomplex

Frage: „Kann ich die GOP 01430 abrechnen, wenn ein Patient sich wegen Beschwerden nach einem Termin erkundigt und die MFA mich hierzu befragt. Ich prüfe den Fall und lasse nach einer Dokumentation (z.B. "bekannte KHK, Beschwerden, Termin vorziehen") die MFA dies dem Patienten ausrichten. Das entspricht m.E. dem Inhalt der GOP 01430: „Übermittlung von Befunden oder ärztlichen Anordnungen an den Patienten im Auftrag des Arztes durch das Praxispersonal''. Sehen Sie das auch so? Gibt es eine alternative Abrechnungsmöglichkeit für diesen Aufwand?"

Antwort: Grundlegend haben Sie Recht. Es gäbe auch die Alternative der GOP 01435, wenn der Patient den Kontakt herstellt. Beide Ziffern hängen aber davon ab, ob Sie den Patienten im aktuellen Quartal schon persönlich gesehen haben (oder noch sehen werden). Denn dann rechnen Sie Ihre Grundpauschale ab und diese schließt sich im aktuellen Quartal sowohl mit der GOP 01430 als auch der GOP 01435 aus.


EBM

Geriatrisches Basisassessment

Frage: „Es besteht Unsicherheit bezüglich der Anwendung der Präambel für das geriatrischen Basisassessment/dem Betreuungskomplex. Wir haben von Praxen erfahren, dass es Probleme seitens der KV bei der Akzeptanz geriatrischer Diagnosen/Syndrome gab und die GOPs somit gestrichen wurden.

Folgende Konstellationen:

1."Muss erst mit der Durchführung des Basisassessments nach GOP 03360 geklärt werden, ob eine geriatrietypische Erkrankung vorliegt und bestätigt sich ein entsprechender Verdacht nicht, kann die GOP 03360 auch mit dem Zusatz „V“ abgerechnet werden bzw. zum Ausschluss einer geriatrietypischen Erkrankung mit dem Zusatz „A“."

Frage: In einem Fall wurde ein Verdacht auf Harninkontinenz bei einem über 70-jährigen Patienten nicht akzeptiert, obwohl diese Diagnose explizit in der Präambel genannt ist.

2."Bei Berechnung der geriatrischen Betreuung nach GOP 03362 muss dagegen die Diagnose/das geriatrische Syndrom gesichert sein („G“)."

Frage: Welche werden nun akzeptiert? Unter GOP 03362 sind „nur“ explizit Beispiele angeführt, die gesichert vorhanden/behandelt sein müssen, bzw. Bereiche, die wie Hemiplegiesyndrom oder metabolische Instabilität nicht zwingend als geriatrisch angesehen werden müssen. Diese Praxen haben Diagnoselisten für geriatrische Diagnosen/Syndrome u.a. von DIMDI verwendet. Somit stellt sich als generelles Problem die Frage, wie wir uns hierbei sicher sein können und nach welchen Kriterien kodiert werden darf?

Antwort: Das Streichen von GOP seitens der KV im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann unterschiedliche Gründe haben. Im vorliegenden Fall ist die Diagnose für die Abrechnung der GOP 03360 mit dem Diagnosekürzel „V“ als qualifizierend anzusehen.

Die drei häufigsten Gründe für das Absetzen der GOP sind unserer Erfahrung nach:

  • Alter des Patienten nicht passend, das heißt der Patient ist noch jünger als 70 Jahre
  • GOP wurde in den Vorquartalen bereits in der maximalen Frequenz angesetzt
  • In einigen KVen werden auch keine Diagnosen mit dem Kürzel „A“ akzeptiert, z.B. in Baden-Württemberg.

Man ist bei der Geriatrie häufig so auf das Thema der Diagnosen fixiert, dass man andere Regeln manchmal nicht sofort präsent hat.


EBM

Kopien von Arztberichten

Frage: „Im Rahmen der berufsgenossenschaftlich(BG)-ärztlichen Behandlung werden regelmäßig Berichte erstellt. Die Vergü­ tung erfolgt durch die zuständige BG nach der Gebührenordnung für Ärzte für die Leistungs- und Kostenabrechnung mit den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern (UV-GOÄ). Was aber ist mit der Kopie des entsprechenden Berichts, die an die gesetzliche Krankenkasse des Patienten gesandt wird? Sind die Kopien inklusive Porto zu Lasten der GKV abrechenbar? Konkret wären dies zum Beispiel bei einem zehnseitigen Erstbericht über den EBM: 10 Kopien x Nr. 40144 plus Nr. 40124 (Porto). Ist dies so statthaft oder nicht?“

Antwort: Die Leistungsbeschreibung der Kostenpauschale Nr. 40144 EBM lautet: „Kostenpauschale für fotokopierte oder EDV-technisch reproduzierte Befundmitteilungen, Arztbriefe und andere patientenbezogene Unterlagen ausschließlich für den mit- oder weiterbehandelnden oder konsiliarisch tätigen Arzt oder den Arzt des Krankenhauses, je Seite 0,13 Euro.“ Damit ist die Pauschale 40144 für Kopien etc. für die Krankenkasse nicht berechnungsfähig, auch nicht das Porto für den Versand. Bittet die Krankenkasse um eine Übersendung von Unterlagen, sollte eine entsprechende Anforderung der Krankenkasse vorliegen, verbunden mit einer Erklärung zur Übernahme der Kosten.

 


GOÄ

Nr. 26 neben Nr. 70 GOÄ

Frage: „Kann man die Nr. 26 GOÄ (Früherkennungsuntersuchung von Krankheiten bei einem Kind bis zum vollendeten 14. Lebensjahr) auch neben der Nr. 70 GOÄ (kurze Bescheinigung) für die Eintragungen in das Vorsorgeheft abrechnen? Gibt es eine Stellungnahme zu der Thematik?“

Antwort: Ja, die Nr. 26 GOÄ ist neben der Nr. 70 GOÄ berechnungsfähig. Darin eingeschlossen ist dann aber auch eine eventuelle Eintragung zum Impfen (nicht 2 x Nr. 70 GOÄ). Ob Sie das machen oder angesichts des geringen Eurobetrags auf die Berechnung verzichten, müssen Sie selbst entscheiden. Als schriftliche Information gibt es „Musterbeispiele für GOÄ-Vorsorgeabrechnungen“ des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte e.V. (BVKJ). Bitte wenden Sie sich gegebenenfalls an Ihren Berufsverband.

 


GOÄ

Behandlungsvertrag Post-B-Versicherte

Frage: „Sie gaben den Tipp, dass bei Post-B-Versicherten die Abrechnung mit bis zu 3,5-fachen Faktoren möglich und erstattungsfähig ist. Können Sie einen vorgefertigten Behandlungsvertrag zur Verfügung stellen oder empfehlen, wo man diesen beziehen kann?“

Antwort: Einen vorgefertigten Behandlungsvertrag können wir nicht zur Verfügung stellen, da dies zu nahe an der Rechtsberatung wäre. Muster von Behandlungsverträgen mit Privatpatienten bietet der NAV-VirchowBund kostenfrei für seine Mitglieder an. In dem Behandlungsvertrag sollte vor allem erklärt werden, dass man sich in der Rechnungsstellung an die Vorgaben der amtlichen Gebührenordnung hält. Weiter sollte angegeben werden, dass gegebenenfalls bis zu den von der Gebührenordnung vorgeschriebenen Höchstsätzen berechnet wird, wenn Besonderheiten bei der Leistungserbringung dies erfordern. Die Besonderheiten der Leistungserbringung müssen dann mit einer entsprechenden Begründung versehen werden.

 


EBM

Wundversorgung

Frage: „Ist neben den kleinchirurgischen Eingriffen nach den GOP 02300 bis 02303 (Wundversorgung) ein präoperativer Komplex nach den GOP 31010 bis 31013 berechnungsfähig?“

Antwort: Zunächst kommt es darauf an, ob Sie eine Genehmigung für ambulante Operationen besitzen. Die normalen kleinchirurgischen Eingriffe werden nach den GOP 02300 bis 02303 EBM abgerechnet. Bei diesen GOP besteht keine Berichtspflicht. Es gibt keinen Ausschluss der präoperativen Leistungen vor einem kleinchirurgischen Eingriff im EBM. Laut Wezel/ Liebold Kommentar ist die Abrechnung möglich. Es bleibt jedoch abzuwarten, ob die KV das durchgehen lässt oder ob sie die Abrechnung korrigieren wird. Wir empfehlen, alles gut zu dokumentieren und es dann abzurechnen.

 


GOÄ

Hyposensibilisierung

Frage: „Kann bei einer Hyposensibilisierung insbesondere im Zusammenhang mit der Aufdosierung, aber auch im Falle von zwei verschiedenen Substanzen, mit denen die Hyposensibilisierung durchgeführt wird, jede einzelne Dosis berechnet werden? Muss dann die Wartezeit von 30 Minuten zwischen den Injektionen dokumentiert werden?“

Antwort: Bei der subkutanen Hyposensibilisierungsbehandlung nach Nr. 263 GOÄ findet sich die Einschränkung „je Sitzung“. „Je Sitzung“ in der GOÄ bezieht sich auf die Leistungen, die in einem Arzt-Patienten-Kontakt erbracht werden. Für eine neue Sitzung muss die Behandlung beendet sein, der Patient die Praxis verlassen haben und es muss zu einem anderen Zeitpunkt ein neuer Arzt-Patienten-Kontakt erfolgen. Eine Unterbrechung allein reicht demnach nicht. Auch darf die Aufteilung in zwei getrennte Sitzungen nicht willkürlich erfolgen.

► Siehe §1 Abs. 2 GOÄ: Abrechnung nur medizinisch notwendiger oder vom Patienten verlangter Leistungen

In dem von Ihnen beschriebenen Fall ist Nr. 263 GOÄ somit nur einmal berechenbar.

 


EBM

Plausibilitätsprüfung Überschrittenes Zeitprofil

Frage: „Verfügen Sie über genauere Informationen zu Gerichtsurteilen bezüglich überschrittener Zeitprofile?“

Antwort: Gerichtsurteile zu Regressen wegen überschrittener Zeitprofile liegen vor. In den betreffenden Fällen beruhten die Überschreitungen aber nahezu ausschließlich darauf, dass Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM mit festen Zeitvorgaben, zum Beispiel die GOP der Psychosomatik 35100 und 35110, in großem Umfang abgerechnet und dadurch die Obergrenzen der Zeitprofile überschritten wurden. Die Nummern der Registrierung der entsprechenden Urteile sind uns leider nicht bekannt. Ärzte, die wegen einer Überschreitung der Zeitprofile in der Regel vor einem Regress um eine Stellungnahme gebeten werden, berichten, dass es durchaus möglich ist, das Prüfgremium davon zu überzeugen, dass die abgerechneten Leistungen in kürzerer Zeit als den im Anhang zum EBM angegebenen Prüfzeiten erbracht werden können und so ein Regress verhindert werden kann. Allerdings sollten die Zeitobergrenzen nicht allzu sehr überschritten worden sein.

 


EBM

Vollendetes Lebensjahr

Frage: „Wann ist das 12. Lebensjahr vollendet?“

Antwort: Das zwölfte Lebensjahr eines Menschen ist vollendet ab dem Tag, an dem dieser zwölf Jahre alt geworden ist. Zum Beispiel ist die haus- und fachärztliche Bereitschaftspauschale nach GOP 01435 bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zweimal im Behandlungsfall berechnungsfähig.

 


EBM

Plausibilitätsprüfung

Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, NRW: „Ich habe eine große Praxis mit einem Scheinaufkommen von 3.000 Patienten pro Quartal. Derzeit sehe ich mich einer Plausibilitätsprüfung des Quartalprofils durch die KVNO konfrontiert. Trotz des Einhaltens der Tageshöchstsätze, muss ich mich für die verhältnismäßig hohen Quartalsstunden von 1.090 Stunden (Obergrenze 790 Stunden) rechtfertigen.

Antwort:

Die Frage ist nicht pauschal zu beantworten. Bei einer Plausibilitätsprüfung wird geschaut, ob der geprüfte Arzt die abgerechneten Leistungen vollständig im Sinne der Leistungslegende des EBM erbracht hat. Die Frage lautet also: Ist es nachvollziehbar, dass er das so geschafft hat? Wurde der obligate Leistungsumfang des EBM auch tatsächlich erbracht? Wurde die erforderliche Dokumentation erbracht?

Wenn dies durch die Praxis plausibel dargelegt werden kann, ist alles in Ordnung und die Prüfung kann auch bei sehr großen Praxen erfolgreich beendet werden.

 


EBM

Abrechnungsgenehmigungen

Urologe fragt: „Können Urologen ohne Weiterbildung im psychologischen oder psychotherapeutischen Bereich die EBM-Position 35600 abrechnen?“

Antwort: Urologen können die EBM-Position 35600 nur abrechnen, wenn eine Abrechnungsgenehmigung für Psychotherapie gemäß der Psychotherapievereinbarung vorliegt. 

 


EBM

Patienten anderer KV

Psychiater aus Bayern fragt: „Was muss ich beachten, wenn ich Patienten einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung behandeln möchte? Ich will einmal im Quartal zu einem Kollegen in Mecklenburg Vorpommern fahren und dort die Patienten persönlich sehen und dann über Video weiterbehandeln. Muss ich dann dort zum Beispiel eine Filialpraxis eröffnen?“

Antwort: Videosprechstunden sind nur bei bestimmten Indikationen berechnungsfähig, von denen keine dem psychiatrischen Fachgebiet zugeordnet werden kann. Das bedeutet de facto, dass Psychiater keine Videosprechstunden anbieten können.

Nicht statthaft ist es, in der Praxis eines Kollegen - egal ob in der eigenen oder einer anderen KV - Patienten zu behandeln. Die Eröffnung einer Zweitpraxis setzt eine Zulassung durch den Zulassungsausschuss voraus. Wenn Sie in Ihrer Praxis Patienten aus einer anderen KV behandeln, rechnen Sie wie bei Ihren eigenen Patienten über Ihre KV ab.