Nicht mit unzulässigen Argumenten!

Bei der massiven Kritik bestimmter Kreise gegenüber IGeL ist es wichtig, dass sich Vertragsärzte, die IGeL anbieten und durchführen, korrekt verhalten und sich nicht durch unzulässige Argumente oder Verhaltensweisen angreifbar machen.

Seit 1998 hat sich der Begriff „Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)“ für Leistungen etabliert, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen gehören. Bestimmte politische Kreise und nicht zuletzt die Krankenkassen lassen keine Gelegenheit aus, das Angebot von IGeL in Vertragsarztpraxen zu diskreditieren. Durch Umfragen wollen die Krankenkassen festgestellt haben, dass Vertragsärzte Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen mit unzulässigen Argumenten zur Inanspruchnahme von IGeL bewegen wollen. Die Krankenkassen beziehungsweise deren medizinischer Dienst informiert mit dem IGeL-Monitor über die in Vertragsarztpraxen angebotene IGeL, verbunden mit einer Bewertung, die für die meisten IGeL negativ ausfällt.

Differenzierung IGeL oder GKV

Der Leistungsumfang der GKV ist im SGB V definiert. Es besteht Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Ausgenommen davon sind lediglich Präventionsleistungen. Die zu Lasten der GKV berechnungsfähigen Leistungen sind im EBM verzeichnet. Werden Erkrankungen mit anderen als im EBM verzeichneten Leistungen behandelt, sind diese privat als IGeL nach der GOÄ zu liquidieren.

wichtigDas Überschreiten von Budgetgrenzen bei Behandlungen oder Verordnungen berechtigt nicht, überschüssige Leistungen als IGeL zu liquidieren

Erbetene unwirtschaftliche Behandlungsmethoden sind als IGeL zu liquidieren

Werden zusätzliche präventive Untersuchungen oder Früherkennungsuntersuchungen in anderen Zeitabständen als nach den Richtlinien vorgesehen gewünscht, sind die Untersuchungen als IGeL zu liquidieren

IGeL immer nach der GOÄ liquidieren und auf der Rechnung den Zusatz „Auf Verlangen“ vermerken

Abrechnungsobergrenzen

Die Abrechnungen beziehungsweise Vergütungen der Vertragsärzte unterliegen in allen KVen festgelegten Obergrenzen in Form von Regelleistungsvolumen, Praxisbudgets usw. Häufig erreichen auch Kinder- und Jugendärzte deutlich vor Quartalsende die Obergrenzen. Werden über die festgelegten Obergrenzen hinaus Leistungen erbracht, sind diese weiterhin nach dem EBM abzurechnen.

Höchstwertregelungen im EBM

Eine ganze Reihe von Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM können nur begrenzt berechnet werden, zum Beispiel je Behandlungsfall oder je Krankheitsfall oder es ist eine Höchstzahl angegeben, bis zu der eine GOP im Behandlungsfall oder Krankheitsfall vergütet wird.

Beispiel: Untersuchung der Sprachentwicklung

Die orientierende Untersuchung der Sprachentwicklung nach der GOP 04353 ist bei demselben Patienten nur einmal im Behandlungsfall (im Quartal) berechnungsfähig. Wird diese Untersuchung mehrfach in demselben Quartal erforderlich, kann diese nicht mit dem Argument, die zusätzliche Untersuchung würde von der Krankenkasse nicht bezahlt, als IGeL berechnet werden.

Arzneimittelbudget

Für Verordnungen von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sind Obergrenzen festgelegt. Ist das Arzneimittelbudget ausgeschöpft, ist es nicht zulässig, überschüssige Verordnungen per Privatrezept vorzunehmen. Ebenso ist es nicht zulässig, besonders kostspielige Arznei- oder Heilmittel auf Privatrezept mit dem Argument zu verordnen, diese würden das Arzneimittelbudget zu sehr belasten.

Früherkennungsuntersuchungen

Die Erbringung der Früherkennungsuntersuchungen ist an definierte Altersangaben gebunden.

Beispiel: Kinder-Früherkennungsuntersuchung 01719 (U9)

Die Untersuchung ist in dem Zeitraum vom 60. bis zum 64. Lebensmonat durchzuführen und abzurechnen. Wird außerhalb dieses Zeitraums eine ergänzende oder zusätzliche präventive Untersuchung gewünscht, sind die erbrachten Leistungen als IGeL zu liquidieren und mit den für die Untersuchungen zutreffenden GOÄ-Positionen zu berechnen.

Unwirtschaftliche Leistungserbringung

Zumeist aufgrund von Informationen in den Medien, vor allem im Fernsehen, erbitten Eltern für ihre Kinder häufig bestimmte und zumeist unwirtschaftliche Behandlungsmethoden, obwohl gleichwertige Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen berechnet werden können. Wird zum Beispiel gewünscht, Warzen mittels Laser zu entfernen, ist diese unwirtschaftliche Behandlungsmethode als IGeL zu liquidieren, da das Behandlungsziel auch mit wirtschaftlicheren Methoden mittels Auftragen von Externa erreicht werden kann.

► Stand: Juni 2021

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