EBM-Gesprächsziffern in Pandemiezeiten richtig ansetzen

Auch wenn telefonische Kontakte nach Nr. 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM grundsätzlich mit den Versicherten- und Grundpauschalen abgegolten sind, gibt es vor allem in Pandemie-Zeiten einige Ausnahmen. Die Abrechnung von Kontakten per SMS, Chat oder E-Mail ist derzeit allerdings nicht im EBM abgebildet. Im Folgenden finden Sie die wichtigsten Punkte zur Abrechnung von Beratungen nach dem EBM im Überblick.

GOP 01435 EBMGOP 01435, 88 Punkte, 9,79€, keine Prüfzeit

Bereitschaftspauschale GOP 01435

Die GOP 01435 beinhaltet obligat:

  • die telefonische Beratung des Patienten im Zusammenhang mit einer Erkrankung durch den Arzt bei Kontaktaufnahme durch den Patienten und/oder
  • einen anderen mittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt (APK) gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM

Andere mittelbare APK gemäß Allgemeine Bestimmungen 4.3.1 wären beispielsweise telefonische, aber auch persönliche Kontakte mit einer vom Patienten legitimierten Person, z.B. Ehepartner, Lebenspartner, Eltern, aber auch Pflegedienstmitarbeiter oder Heimpersonal.

Abrechnungsausschlüsse

Die Abrechnung ist nicht neben anderen GOP außer den GOP 01433 und 01434 erlaubt. Sie ist auch dann nicht erlaubt, wenn in demselben Arztfall eine Versicherten-, Grund- oder Konsultationspauschale abgerechnet wird, oder wenn in demselben Behandlungsfall die GOP 01438 (telefonische Kontaktaufnahme Telemedizin) abgerechnet wird.

Die GOP 01435 ist einmal im Behandlungsfall abrechenbar, lediglich bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr zweimal in demselben Behandlungsfall.

Zuschläge für die telefonische Beratung

GOP 01433 und 01434 EBMGOP 01433, 154 Punkte, 17,13€, 10 Minuten für Tagesprofil

GOP 01434, 65 Punkte, 7,23€, 5 Minuten für Tagesprofil

Die GOP 01433 und 01434 sind abrechenbar als Zuschlag

  • im Zusammenhang mit der GOP 01435 oder der Grundpauschale der EBM-Arztgruppen
    • 14 (Kinder- und Jugendpsychiater und -psychotherapeuten)
    • 16 (Neurologen)
    • 21 (Psychiater und Psychotherapeuten)
    • 22 (Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie)
    • 23 (Ärztliche und psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten) (GOP 01433) bzw.
  • im Zusammenhang mit der GOP 01435, der Versichertenpauschale, ab 1. Januar 2021 auch der Grundpauschale der Arztgruppen
    • 5-11 (Anästhesisten, Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Humangenetiker)
    • 13 (Internisten)
    • 15 (MKG-Chirurgen)
    • 18 (Orthopäden)
    • 20 (Fachärzte für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen)
    • 26 (Urologen)
    • oder 27 (Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin)
    • oder einer Konsiliarpauschale (GOP 01434)

Die GOP 01433 und 01434 beinhalten obligat:

Ein Gespräch mit dem Patienten und/oder der Bezugsperson im Zusammenhang mit einer Erkrankung. Daneben ist lediglich die GOP 01435 abrechenbar. Die Zuschläge gelten auch nicht für Gespräche im Rahmen präventiver Leistungen (EBM-Kapitel 1.7.1-1.7.5)

Beide Leistungen sind zunächst bis zum 30.06.2021 befristet; bei Anhalten der Infektionslage ist aber mit einer weiteren Verlängerung zu rechnen.

Gesprächskontingente

Die GOP 01433 gilt für neurologische und psychiatrische Arztgruppen. Sie kann bis zu 20-mal im Quartal für jeweils vollendete 10 Minuten abgerechnet werden (s. Tab. 1). Das geltende Punktzahlmaximum für Gespräche gemäß den GOP 01433, 14220, 16220, 21220, 22220, 23220 wurde rückwirkend zum 1. Januar 2021 ausgesetzt.

Die GOP 01434 gilt für alle anderen Arztgruppen. Sie kann von Hausärzten, Kinderärzten und Schmerztherapeuten bis zu sechsmal im Quartal, von den meisten anderen Fachärzten der Grundversorgung bis zu fünfmal im Quartal abgerechnet werden, und zwar für jeweils vollendete 5 Minuten (Dermatologen, Gynäkologen, Orthopäden, Urologen und fachärztliche Internisten).

Die GOP 01433 und 01434 sind nur berechnungsfähig, wenn in dem aktuellen Quartal oder in einem der sechs Quartale, die der Berechnung unmittelbar vorausgehen, ein persönlicher APK in derselben Arztpraxis stattgefunden hat.

Tab. 1: Gesprächskontingente, je Fachgruppe

 

GOP

Fachgruppe

Telefonkontingent
pro Patient/Quartal

Grund-/Versichertenpauschale daneben

01433

neurologische und psychiatrische Arztgruppen

20-mal im Arztfall mindestens 10 Min.

Ja*

01434

Hausärzte, Kinderärzte
und Schmerztherapeuten

6-mal im Arztfall
mindestens 5 Min.

Ja*

 

u. a. Dermatologen, Gynäko­logen, Orthopäden, Urologen
und fachärztliche Internisten

5-mal im Arztfall
mindestens 5 Min.

Ja

*Die telefonische Beratung ist i. d. R. Teil der Versicherten- bzw. Grundpauschale. Wegen des hohen Bedarfs an Gesprächsleistungen infolge der Pandemie werden die GOP 01433 und 01434 auch vergütet, wenn die
Versicherten- bzw. Grundpauschale abgerechnet wird.

 

Beratungen im Rahmen der Videosprechstunde

Versicherten-, Grundpauschalen

Eine Beratung im Rahmen einer Videosprechstunde ist auch bei nur einmaligem Praxiskontakt im Quartal mit der zutreffenden Versicherten- bzw. Grundpauschale möglich. Ausgeschlossen von dieser Regelung sind lediglich die:

  • GOP 03030: Versichertenpauschale zur „Unzeit“
  • GOP 04030: Versichertenpauschale zur „Unzeit“
  • GOP 12220: Grundpauschale für Fachärzte für Laboratoriumsmedizin u.a. und
  • GOP 12225: Grundpauschale für Vertragsärzte aus nicht in der GOP 12220 aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendung

Videokontakt ohne persönlichen APK

Erfolgt der Kontakt jedoch im gesamten Quartal ausschließlich per Videokontakt, werden die Pauschalen gekürzt:

  • Um 20%: Haus- und Kinderärzte, Neurologen, Neurochirurgen, Psychiater, Psychotherapeuten, Schmerztherapeuten
  • Um 25%: U.a. Internisten, Gynäkologen, Chirurgen, Dermatologen, Orthopäden, Urologen
  • Um 30%: Augenärzte, Anästhesisten, HNO-Ärzte

Die Fälle mit ausschließlichen Videokontakten müssen mit der GOP 88220 gekennzeichnet werden.

Gesprächsleistungen

Folgende für Hausärzte relevante Gesprächsleistungen können im Rahmen einer Videosprechstunde abgerechnet werden (s. Tab. 2):

Tab. 2: Relevante Gesprächsleistungen im Rahmen einer Videokonsultation für Hausärzte

GOP

Leistung

Gültig bis

01952

Therapiegespräch  im Rahmen der Substitutionsbehandlung, mindestens 10 Minuten Dauer (Verlängerung möglich)

30.06.2021

03230 bzw. 04230

Problemorientiertes ärztliches Gespräch, mindestens 10 Minuten Dauer

unbefristet

04355

Sozialpädiatrisch orientierte eingehende Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, mindestens 15 Minuten Dauer

unbefristet

04430

Neuropädiatrisches Gespräch, Behandlung, Beratung, Erörterung und/oder Abklärung (Einzelbehandlung), mindestens 10 Minuten Dauer

unbefristet

 

Dr. med. Heiner Pasch

► Der Beitrag wurde am 22.03.2021 aktualisiert.

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